肾上腺由皮质和髓质组成，皮质分泌内固醇（含糖皮质激素、盐皮质激素和性激素），髓质分泌儿茶酚胺。这些物质的分泌可以在人体遇到应激时能够维持内生态稳定。糖皮质激素是这些激素中非常重要的一种，它由腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激产生。每日生理分泌量为30mg，当人体处于应激状态（如大手术）时，每天可以分泌75～100mg。糖皮质激素调节糖类、蛋白和脂肪代谢；引起细胞内葡萄糖摄取的下降，促进糖原异生和肝糖原合成；促使髓质内去甲肾上腺素转化为肾上腺素，促进血管紧张素Ⅱ的产生；具有抗炎作用等。
由不同原因引发的急性肾上腺皮质功能不足危象病象险恶，发展迅速，如不及时处理和治疗，经1～2d会死亡。
一、发病因素
1．患者常常有慢性肾上腺皮质功能减退或先天性肾上腺皮质功能减退，或皮质醇增多症术后。
2．诱因 感染（54%左右）；肾上腺皮质激素合成严重障碍长期应用皮质激素后引起下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制，在应激情况下或骤然停药后诱发；以及手术、创伤、大出血、休克、缺氧、肾上腺术后激素补充不足等。
二、诊断要点
1．有慢性肾上腺皮质功能不足症状如体重下降、无力、疲乏、厌食、恶心呕吐、腹痛、直立性低血压、腹泻或便秘、脱水少尿。
2．血压下降、心率增快、循环虚脱休克而对液体治疗无效。
4．实验室检查。血皮质醇降低，血糖及NaCl低，血钾、尿素氮高。
5．皮质激素缺乏引起的短暂发热、腹痛和低血压有时很难和急腹症鉴别，需结合实验室检查判断。
三、围手术期处理
1．术前证实有皮质功能减退，或曾用过超生理剂量的皮质激素治疗超过2周，近期连续应用激素超过1周者，以及施行垂体肾上腺手术的患者，麻醉前应适当补充肾上腺皮质激素（具体疗法见表8－4）。
2．手术麻醉过程中，遇不明原因低血压、休克而又无明显出血或补液不足；出现持续低血压、高热、腹痛、昏迷等，不明原因者，应想到此症。
3．麻醉前或麻醉时忌用吗啡、巴比妥类药物等，慎用降血压药物，因为患者可能对镇静剂及降压药等非常敏感。
4．避免使用依托咪酯，因为其可能加重肾上腺功能抑制。
5．治疗包括以下几方面。
（1）液体治疗：5%葡萄糖盐水溶液，一般24h补充3000ml。
（2）皮质激素治疗：氢化可的松100～150mg静脉滴注或地塞米松6mg静推，然后每8h氢化可的松30～50mg，严重病例还可加大剂量。原发性皮质激素不足有低血钠的患者，还应补充盐皮质激素，如醋酸去氧皮质醇1～3mg，1～2次/d肌内注射，或每日醋酸氟氢可的松0．05～0．1mg。
（3）皮质激素的每日基础需要量氢化可的松是30mg（白天20mg，下午4点10mg）或泼尼松5～7．5mg/d。当有应激如上呼吸道感染或拔牙等，激素的剂量应加倍。
（4）纠正水盐电解质紊乱：如低钾时补充钾，根据血气或实验室结果计算补充剂量。
（5）对低血压使用升压药，输血输液，以及抗休克治疗等。
（6）防止低血糖：可静脉输入50%葡萄糖液40～60ml。
（7）其他：如吸氧，抗感染等综合治疗。
表8－4 围手术期氢化可的松替代治疗指南
（舒海华）
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