循环系统监测

一、血流动力学监测

血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重患者不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。

（一）动脉压监测

循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压（SBP）；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压（DBP）；收缩压和舒张压的差值称为脉搏压，又称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压（MAP）。影响平均动脉压（MAP）三个主要因素：心肌收缩力、前负荷、后负荷。根据欧姆定律（Ohm's law）就可以知道平均动脉压与心肌收缩力、前负荷、后负荷关系，即MAP＝CO×SVR＋CVP。这公式给临床麻醉医师提供了保持循环稳定的清晰思路：维持正常范围中心静脉压的前提下，平均动脉压的稳定主要依靠心排血量和全身血管阻力。动脉压监测，又名血压监测，是围手术期最基本的、简单的心血管监测项目。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。

有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。

1．创伤性动脉压监测的指征

（1）各类危重患者、循环功能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等患者，均需连续监测周围动脉内压力。

（2）严重低血压、休克和需反复测量血压的患者，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至30～40mmHg，亦可准确地测量。

（3）术中血流动力学波动大，患者需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。

（4）术中需进行血液稀释、控制性降压的患者。

（5）染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。

（6）需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的患者，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在患者稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。

2．禁忌证

（1）Allen试验阳性者禁行同侧动脉穿刺。

（2）局部皮肤感染者应更换测压部位。

3．周围动脉插管途径　周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时患者体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。

4．插管技术　以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺插管两种方法。

（1）经皮穿刺插管：常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长3．2～4．5cm。穿刺时患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针（图4－1）。一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮桡动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。

图4－1　桡动脉经皮穿刺插管示意图

（2）直视穿刺插管：遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的患者，则切开皮肤，显露桡动脉，直接明视穿刺插管。方法是在上述穿刺部位做约1cm长纵切口，显露动脉后在动脉下安置一根丝线，不结扎，仅作远端血流阻断和牵引用。直接用外套管针进行穿刺都能成功。移除牵引线，缝合皮肤。遇有局部出血，加压包扎均能止血。

5．测压时应注意的问题

（1）不同部位的压差：在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。

（2）零点：用弹簧血压计测压装置时，要注意调节弹簧血压计悬挂的高度，使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出13．6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg；反之，当液面较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高。同样，采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当患者体位改变时应随时调整高度，监测脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。

（3）导管口方向：血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。

（4）直接测压和间接测压的比较：直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100～150mmHg，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出5～20mmHg，在休克、低血压和低体温患者，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。

（5）测压计的校验：采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响，均会使测值发生偏差。因此应在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试，观察监测仪所显示的压力数值是否与上述压力点一致。在测压过程中除应反复校验零点外，还可用回转血流法（return－to－flow method）测试。如经桡动脉插管测压时，可在同侧上臂系测压臂袖，连接水银或弹簧血压计，臂袖充气，阻断动脉血流，此时监测仪示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放气减压，使臂袖内压力降低，当低于血管内压，血流重新开始恢复时，示波屏上亦出现小的搏动性波形，此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩压，与换能器测压所显示的收缩压应基本一致，否则表明换能器或测压装置有误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器可互换外，一般换能器不能随便互用。

6．常见并发症　动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其他并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。

（二）中心静脉压的测定技术和操作

中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。由于操作简单方便，不需要特殊设备，临床上应用很广。

1．插管的指征

（1）严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重患者。

（2）需长期输液或静脉抗生素治疗。

（3）全胃肠外营养治疗。

（4）需接受大量、快速、输血、补液的患者，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。

（5）心血管代偿功能不全的患者，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。

（6）研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。

（7）经导管安置心脏临时起搏器。

2．插管的途径　通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前临床上经下腔静脉插管的机会已减少。目前多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管。

（1）颈内静脉：①解剖。颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。②进路。依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。a．前路。平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0．5～1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。b．中路。胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后患者，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方1～1．5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°角，指向尾端前进。一般刺入2～3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。c．后路。在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上方方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。

（2）锁骨下静脉：①解剖。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长为3～4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第1肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0．5～1．0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。②进路。锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。a．锁骨下进路。临床上曾最早应用。患者上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2．5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。b．锁骨上进路。患者肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1．5～2．0cm即可进入静脉。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。

（3）颈外静脉：颈外静脉多年来一直作为临床观察静脉充盈程度和静脉压高低的部位。早就有人在颈外静脉插入粗针测量压力，而粗略地估计中心静脉压。由于颈外静脉毕竟是周围静脉，在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣，患者呼吸和头颈位置的改变均使测值不准。目前则采用切开或穿刺后插入导管。当导管在进入锁骨下静脉处受阻时，可先插入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。此外，经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊漂浮导管，不但安全，成功率也高。

（4）其他静脉：大隐静脉、贵要静脉、股静脉切开或穿刺插管，在技术上并无难处，安全性也有保证。但共同的问题是导管端是否能达到中心静脉部位常难以判断。另外，导管在血管内行程过长，留置时间稍久引起血栓性静脉炎的机会必然增加，目前已趋少用。

3．操作方法　上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性。要使置管成功，关键是操作的技术。麻醉医师要成为各种穿刺插管的熟练者和能手，才能应付各种紧急状态。

（1）插管技术：颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。现以颈内静脉由中路插管为例加以说明，见图4－2。①患者取头低15°～12°屈氏位，若患者存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。②肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。③戴消毒手套，消毒皮肤、铺巾。④触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒患者遇有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱患者抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。⑤用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处做皮丘，并做皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。⑥按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回血，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。⑦用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。⑧将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处为12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压或输液，最后用导管固定夹固定好，覆盖可透气药胶膜。

图4－2　颈内静脉由中路穿刺插管示意图

（2）操作中注意事项：①穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧，虽可抽得回血但外套管推进会有困难。一般进针浅，回血畅，表明针尖落点好。此外，当内针进入过深，而顶于血管的对侧壁，推进外套管也会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进外套管，可拔除内针，将外套管针座连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度地捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向使导管前进。经几次进退外套管仍无法顺利插入，则拔出导管重行穿刺。②掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。在操作过程中一定要注意患者体位和局部解剖标志之间的关系。做颈内静脉穿刺，由于头向对侧偏转的程度不同，必然影响到胸锁乳突肌与其下方静脉之间的解剖关系，穿刺时需随时调整进针方向；有困难时改经锁骨上穿刺锁骨下静脉常容易成功。反之，若患者肩胛下移受限，锁骨上窝不能很好显露，由锁骨上穿刺锁骨下静脉常会有困难，理应做颈内静脉穿刺。因此当在某进路用细针试探未成，另改进路常可获成功。此外，目前已介绍有多种多样进路供操作者学习，通过反复临床实践才能提高成功率。

4．测压方法

（1）换能器测压：应用换能器测压可连续记录中心静脉压和描记静脉压力波形。正常中心静脉压波有a、c、v三个正波和x、y二个负波。波形与心脏活动和心电图之间有恒定的关系。房颤患者a波消失。三尖瓣狭窄、右心室肥厚和肺高压时可出现较大的a波；在房室交界处性心律时可出现高大的a波。在三尖瓣反流患者x波下降支消失，而出现大的v波。换能器测压装置需要有良好的敏感换能器和监测仪。在测量过程中任何环节的微小变化均可使测出的压力数值与实际数值发生显著偏差。

（2）水压力计测压：中心静脉压是低压值系统，故可用水压力计直接测压。由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接患者的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统。若用大孔径的塑料三通开关替代T形管则更方便。测压计上端有固定夹，可把测压计垂直地固定在输液架上，并可随意地升降调节高度，零点通常是第4肋间腋中线部位。如通过换能器连续直接测压，则更为客观准确。

5．中心静脉压变化的意义　中心静脉压的正常值为4～12cmH2O。临床上常依据中心静脉压的变化来估计患者的血流动力学状况。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸膜腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过荷。作为反映心功能的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。一般中心静脉压不高或偏低，输血、补液是安全的。早已知，心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心排血量和中心静脉压两者之间的关系可描绘成心功能曲线。根据Starling原理提示，正常心脏前负荷超过18mmHg，心排血量不再增加，因此CVP应维持在正常范围＜18mmHg。在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。由于心排血量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。表4－1可作为参考。

表4－1　引起中心静脉压变化的原因及处理

临床情况要较上述划分复杂得多。除了血容量不足之外，很难找到恰当的模式作为处理时的依据。此外，中心静脉压仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而功能不全为主时，患者出现肺水肿而中心静脉压可仍正常甚或偏低，但此时肺毛细血管楔压已有相应的升高，因此用中心静脉压判断、预防肺水肿颇受限制。

（三）肺动脉压监测

30年来，临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。由此可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心脏压塞、肺梗死和急性二尖瓣反流等，均可提供较可靠的依据。

1．导管的结构20世纪70年代初由Swan－Ganz介绍。导管用聚乙烯材料推压制成。早年制成的是双腔导管，即在主管腔的壁上有一个平行的小腔，现常用的是四腔或五腔管。成人用7F，小儿5F，不透X线。7F导管长110cm，从管口开始每隔10cm有黑色环形标记，导管主腔从管口至尾端连接处逐渐增粗，即使是5F导管，内径亦可达0．9mm。管壁柔软，在管端10cm保持一定的弧度，使导管容易通过右心室。每根导管有三腔和一根金属导线，导管顶端供测量肺动脉压和取血标本。导管近端开口（7F距顶端30cm，5F距顶端15cm），用于测量右房压或中心静脉压以及供测量心排血量时注射冰生理盐水或染料。第三个腔开口于靠近导管顶端的气囊内，气囊的充气容量为1．25～1．5ml，充气后有助于导管随血流向前推进。在离管口3．5～4．0cm处安置热敏电阻探头，连接心排血量计算机，就可以进行热稀释法测心排血量。此外，若在气囊飘浮导管的管壁装上白金电极就可用作心腔内心电图监视，管端装上起搏电极可进行心脏临时起搏。

近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加。含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）；而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数（RVEF）；在离肺动脉导管的顶端14～25cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可连续监测心排血量。如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。

2．插管技术　插管前首先连接好换能器、测压仪和各种连接导管，并对换能器进行测试，调整零点和较正。备好除颤器和必要的急救药物。插管时要保持严格的无菌操作，消毒铺巾的范围适当大些，以减少插入长而盘曲的导管时发生污染的机会。可选肘部贵要静脉切开插管，目前临床上多选经皮由颈内静脉穿刺插管。插管过程依据压力和波形的变化判断导管前进所到达的位置，并连续监测患者的心电活动。

经颈内静脉穿刺插管的步骤。

（1）选择合适的导管，用1ml注射器向气囊内充入0．8ml空气，测试气囊的完整性。

（2）清醒患者皮肤穿刺点局麻后用18G穿刺颈内静脉，成功后经针腔内插入导引钢丝。当钢丝插入静脉，达到预计的深度后，即拔除穿刺针。

（3）用尖头刀切开导引钢丝周围的皮肤，并直达浅筋膜，以形成一个较大的戳口。

（4）沿导引钢丝插入套有导管鞘的扩张器，捻转推进扩张器。如遇有阻力，可再用尖刀扩张深部组织，使扩张器及导管鞘沿着钢丝进入静脉。整个操作过程要小心控制好导引钢丝在血管外部分，防止钢丝全部滑入血管腔内。

（5）拔除导引钢丝和扩张器，保留导管鞘在静脉内。

（6）取管腔内充满稀肝素液的气囊导管经导管鞘插入，连接测压装置监测压力，推进导管。一般插入20cm，管端可达右心房，可记录到低平的静脉压波形。

（7）注入0．8～1．0ml空气使气囊膨胀，继续慢慢地推进导管，每次为2～3cm。当导管通过三尖瓣进入右心室时，可记录到收缩压突然升高、舒张时压力迅速降至零点的压力波形。导管再前进，就可进入肺动脉，此时收缩压高度保持与右心室相同，而舒张压高于右心室。

（8）导管继续前进达到肺动脉的分支，肺血管腔由气囊阻塞，肺血流受阻，出现接近于肺动脉舒张压的小振幅波，即为肺毛细血管楔压。气囊排气，立即又可呈现肺动脉压力波形。图4－3是插入导管过程中记录到的连续压力变化曲线，以及肺毛细血管楔压与肺动脉压之间的关系。

图4－3　插管过程中连续压力变化曲线图

（9）当导管达到了楔压部位，交替地作气囊充气及放气，使导管端留置于合适的位置，保持气囊在适量充气时才获得楔压波形。

（10）拔出导管鞘至皮肤入口处或保留导管鞘经侧孔（管）连接输液装置，固定导管，记录导管留于体内的长度。局部覆盖消毒敷料，或用塑料套保护，预防污染，随时按需进退导管，调节就位。

在严重心力衰竭、心动过速、肺动脉高压、右心房、右心室扩大和存在三尖瓣反流以及带有心内起搏导线的患者，插管时导管常难以达到右心室或肺动脉。插管过程中如未获得预期的压力波形，首先用肝素液冲洗导管腔，并检查测压系统包括所选择的压力放大倍数是否恰当，然后把导管撤回到右心房水平重行试插。由于导管柔软，在体内受湿度影响会变得更软。遇有上述插管困难的患者，可令患者做深吸气同时较快地推送导管，或向导管腔内注入冷溶液使导管壁受冷变硬以利插入。

3．肺动脉导管的临床应用

（1）测压：动物实验和临床研究证明，当气囊阻塞肺动脉分支，从导管尖端所测得的压力与用心导管在X线下常规地把导管真正插至肺小动脉的楔入部位测得的压力，即肺毛细血管楔压（PCWP）并无显著的不同，从而为临床广泛应用气囊飘浮导管提供了依据。左心房与肺循环之间不存在瓣膜，当导管的气囊充气后所形成约11～13mm的球囊随血流嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。当左心室和二尖瓣功能正常时，肺毛细血管楔压力仅较左房压高1～2mmHg，因此肺毛细血管楔压可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供有用和可靠的指标。正常肺动脉收缩压15～30mmHg，舒张压6～12mmHg，平均压9～17mmHg，PCWP5～12mmHg。

已经证明，在无肺血管病变时，肺动脉舒张末期压仅较肺毛细血管楔压高1～3mmHg，且与左心室舒张末期压（LVEDP）和左心房压有很好的一致性，故可以用肺动脉舒张末期压表示上述各部位的压力。当气囊飘浮导管留置过程中一旦气囊破裂，仍可保留导管于肺动脉内监测肺动脉舒张末期压以替代肺毛细血管楔压，此亦为应用微导管进行监测提供依据。

肺栓塞、慢性弥散性肺纤维化以及其他任何原因引起肺血管阻力增加时，肺动脉的收缩压和舒张压均增高，而PCWP正常或反降低。当肺动脉舒张压和PCWP之间的压差达到6mmHg以上，就表示患者有原发性肺部病变存在。若再结合动静脉血氧差，就可鉴别呼吸衰竭的原因是心源性或肺源性。

PCWP的波形有a及V波，心房收缩产生a波，心室收缩后期产生V波。若PCWP超过肺动脉舒张压，并有高大的V波，常提示急性二尖瓣反流。

左心室的前负荷应该由左心室舒张末期压来表示，临床上采用PCWP代替，只是后者测定方便。在左心室功能不全，心室壁的顺应性降低和心室舒张时心房的收缩作用，均可引起左心室舒张末期压显著升高，常超过PCWP和肺动脉舒张末期压，有时可超过10mmHg。此时由PCWP或肺动脉舒张末期压表示左心室舒张期末压就未必恰当。此外，导管端在肺野的位置和胸膜腔内压的改变均会影响PCWP的测值。在间歇正压或呼气末正压通气时，要考虑由此而引起胸膜腔内压和肺泡压改变的影响。当肺泡压低于左房压时，测出的PCWP才能准确地反映左心房压。如呼气末正压超过10cmH2O，就有可能造成肺泡压大于左心房压，使测出的肺毛细血管楔压仅反映了肺泡内压。因此若患者情况允许，测量PCWP时，最好暂时停用呼气末正压。临床上，所测得的PCWP数值高于实际左心室舒张末期压力的现象还见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、二尖瓣狭窄、梗阻或反流及心内有左向右分流的患者。所测得的PCWP数值低于实际左心室舒张末期压力还可见于主动脉瓣反流、肺栓塞及肺切除患者。因此，在使用时应结合临床加以鉴别和判断。

（2）测量心排血量（CO）：以温度这一物理因素作为指示剂，利用三腔气囊飘浮导管就可迅速、方便地测定心排血量。一般用比血液温度低的溶液作为指示剂，以位于右房水平离导管端30cm处导管腔的开口注入。溶液随血液的流动而被稀释，在稀释的过程中溶液吸收热，其温度逐渐升高至与血温相一致。在离导管开口4cm处的热敏电阻就很快感知溶液的温度与血液温度取得一致的过程，即温度稀释的过程，通过记录就得温度－时间稀释曲线。指示剂溶液可用室温（15～25℃）或冰冷（0～5℃）的生理盐水或5%葡萄糖液，但现在一般均主张采用10ml室温注射液，不仅方便也提高了测定的准确性。目前临床测心排血量大多采用此法，并已发展到可连续做心排血量测定。

临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而言注速越快，信－噪比越高，观测值较可靠，10ml液体在4s内注入较好。

患者的不同病理可影响心排血量测定的准确性。在伴有三尖瓣反流或心内双向分流的患者，心排血量的观测值通常偏低，而房颤患者因每搏心排血量的变化很大，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。

（3）记录心腔内心电图和心室内临时起搏：在导管壁表面一定部位安放电极即可用作监测心腔内心电图。离管端11cm和12cm安装白金电极可用于监测右心室腔内心电图；若电极离管端26cm和28cm，可记录右心房内心电图，对心律失常的诊断有帮助。在导管端近气囊处安装白金电极，插管时由此电极记录心电图，以了解导管尖端的位置。当出现右心室心电图后，气囊立即排气，不使导管入肺动脉而嵌入右心尖，可用做床旁临时紧急起搏。

（4）混合静脉血氧饱和度（SVO2）连续测定：在传统的气囊漂浮导管内安装两组光导纤维束即成为光纤肺动脉导管。首先由发射器发射的脉冲进入发光二极管，后者发出三个不同波长的脉冲光波交替激发红光和红外线。光波通过光导纤维传至肺动脉端，分别由红细胞内的氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白（Hb）吸收，再由光导纤维传回并进入光波检测器。经光波检测器检测后的光波信号再传至微处理机，区分各种不同的发光百分，最终显示出氧合血红蛋白的含量（饱和度）。

（5）采取混合静脉血标本：从肺动脉内采血可获真正的混合静脉血标本。但当导管位于肺动脉的较远端，又快速地从导管内采血时，则可混合有从毛细血管床内经过氧合的反流血液，从而引起混合静脉血的氧张力值假性增高。因此采血速度不宜超过3ml/min。测量上腔、右心房、右心室和肺动脉之间的血氧差，就可对心内左至右分流情况作出判断。近年来危重患者的整体氧供（DO2）和氧耗（VO2）关系颇受重视。根据动脉血和混合静脉血氧含量差与心排血量即可知晓患者的实际分钟氧耗量，对临床有一定的指导意义。

4．插入肺动脉导管的并发症　插入中心静脉导管所引起的并发症，均可在插入肺动脉导管操作时发生。此外，常见的并发症还有：心律失常、气囊破裂、肺梗死、肺动脉破裂和出血、导管打结。

5．肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值　患者左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应做肺动脉压或PCWP监测。自气囊飘浮导管广泛应用以来，对重危患者的监测起到了良好的作用。单就监测压力而言，目前认为当PCWP超过20～24mmHg时，表明左心室功能欠佳。由于90%以上的心肌梗死发生在左心，常会造成急性左心功能不全和肺水肿，此时PCWP的高低和肺水肿的发生有紧密的关系。PCWP在18～20mmHg，肺开始充血，21～25mmHg；肺轻至中度充血，26～30mmHg中至重度充血，大于30mmHg开始出现肺水肿。临床和X线检查显示有肺水肿的患者，PCWP均上升，并超过20～25mmHg。但肺水肿的临床和X线表现常比PCWP升高为延迟，有时可迟12h才能看出肺部有足量水肿液积聚；肺水肿X线表现的消失又比PCWP下降明显推迟，由于液体再吸收缓慢有时可长达4d。此外，在急性心肌梗死后出现低血压的患者中有39%伴PCWP较低，但在这些低PCWP患者中1/3体检时有第三心音，其余2/3肺部有异常X线表现和明显的肺水肿。对这些低血压的PCWP患者仍应采用适当扩充血容量的治疗方法，如采用针对肺水肿的治疗，那就不恰当了。

二、血气分析及电解质、酸碱平衡监测

1．血气分析　血气分析已成为危重疑难病患者治疗中必不可少的监测项目，可掌握呼吸机参数设置和调整，了解肺的通气、换气功能和组织氧供和氧耗状态。通过监控，以达到维护循环、呼吸功能以及水、电解质、酸碱平衡内环境稳定的目的。

2．酸碱平衡　酸碱平衡正常值pH7．40±0．05，PaCO240mmHg，HCO3－24mmol/L、BE±3mmol/L、AG12～16。PaCO2为呼吸分量，其增加或减少即为呼吸性酸中毒或碱中毒，主要通过肾的代偿和呼吸（肺）纠正。HCO3－为代谢分量，其增加或减少即为代谢性碱中毒或酸中毒，主要通过肺的代偿和肾来纠正。急性呼酸PaCO2升高、肾代偿肺HCO3－升高，但不会超过32mmol/L，若＞32mmol/L，则有代碱；急性呼碱PaCO2下降、肾代偿肺HCO3－下降，但不会＜17mmol/L，若＜17mmol/L，则合并有代酸。代酸HCO3－降低，肺代偿肾，PaCO2下降，PaCO215～20mmHg为肺代偿的极限；代碱HCO3－升高，肺代偿肾，PaCO2升高，但不会超过55mmHg，若＞60mmHg则合并有呼酸。碱缺失（－BE）是组织灌注不足的程度和时间的敏感指标，是酸中毒的近似值。BE正常值为±3mmol/L，碱缺失分三度：轻度－3～－5mmol/L，中度－6～－14mmol/L，重度＜－15mmol/L。

3．乳酸　乳酸是糖代谢中的产物之一。氧的供/需失衡或（和）细胞代谢障碍可使其增高。故血清乳酸水平是反映组织氧供与氧需之间失衡的间接指标，是低灌注与休克严重程度的近似值，是间接测定氧债的指标。乳酸的动态监测可预计病情的转归，预告休克和危重患者的预后。正常值0．5～2．0mmol/L，据报告休克患者乳酸＞4mmol/L，存活率约11%，血清乳酸在24h内能恢复正常者，存活率约100%，如＞48h才使乳酸正常者存活率为14%。在治疗中乳酸逐渐下降预示好转，反之恶化。有条件者应常规监测。

4．电解质　电解质紊乱是危重患者病程发展的共同通路之一，某些电解质紊乱可直接危及患者生命，围手术期应及时监测和纠正。当血K＋＜3．0mmol/L或＞7．0mmol/L，血Na＋＜120mmol/L或＞155mmol/L，血Ca2＋＜2．0mmol/L或＞3．0mmol/L，血Cl－＜80mmol/L或＞120mmol/L，血Mg2＋＜0．8mmol/L或＞5mmol/L均为严重紊乱，应紧急救治。

5．尿Na＋　尿Na＋是反映肾小管功能的重要指标，正常为20mmol/L，＞40mmol/L为急性肾小管功能不全。

6．血糖　危重疑难病患者或者老年患者常并存糖尿病，手术和麻醉应激状态下血糖往往升高，术中应重视血糖的监测。血糖正常值为3．33～6．66mmol/L，术中血糖7～13．8mmol/L应严密观察，＞13．8mmol/L或＜3．0mmol/L应给予处理。

三、特殊监测

1．心排血量（cardiac output，CO）　是指监测心室每分钟射出的总血量，反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。心排血量监测不仅可反映整个循环系统的状况，而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。因此在临床麻醉和ICU特别在危重患者及心脏病患者治疗中很有价值。最常用方法为经颈内静脉放入Swan－Ganz漂浮导管至肺动脉，用温度稀释曲线，经过计算计算出CO，与CO有关的血流动力学指标，见表4－2。

表4－2　CO有关的血流动力学指标正常值

2．持续心排血量/混合静脉血氧饱和度/右室舒张末期容量监测　CO/SVO2/RVEDV由于仪器设备的进展，目前已可做到动态持续监测，SVO2能动态反映氧供需平衡因素，长时间＜55%预示病情恶化，＞65%好转；65%～60%组织氧合能力受限；50%～35%组织氧合能力不足，＜35%组织氧合障碍，＜30%预后不良。

3．连续颈静脉血氧饱和度（SVO2）监测　间接反映大脑利用氧的情况。正常值为50%～75%。＜55%脑氧供需失衡。

4．胃肠黏膜内pH（pHi）监测　是一种新的灵敏可靠的内脏黏膜和黏膜血流灌注及氧合状态的监测手段。正常值pH＞7．35，pH＜7．32时黏膜酸中毒。

5．经食管超声心动图（TEE）　将超声探头放在食管内，对心脏大血管进行检查，不影响手术，成像清晰，TEE的应用使术中左室舒张末期容量的直接测定成为可能，并可连续监测血流栓子；评定外科手术修复效果，如二尖瓣成形术。还可对心力衰竭的原因进行鉴别诊断，早期发现左室心功能不全，低血容量及心脏压塞或心包出血等。

（叶健鸿　黄文起）