国内临床药学与其他国家比较的差距

美国作为临床药学的发源地，其成就和作用已得到世界上大多数国家同行的认可。医院药学强化了医师、药师、护士之间的协调关系，突出临床药师在临床用药中的决策指导地位。医院药剂科成为集药品采购、药品养护、处方调配、处方审核、临床用药指导、药学监护、临床用药评价、药品情报、药物不良反应监察、药学咨询等一系列工作为一体的综合机构。大量研究表明，临床药师参与合理用药决策，使医院内患病率和病死率呈下降趋势，临床药师提出的用药方案和建议大部分被采纳或经过修改后采纳。美国卫生系统药师协会（ASHP，原名“美国医院药师协会”）对药师定义为：药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。例如：在感染性疾病的治疗、临床药动学研究、药物滥用的预防与辅助治疗等方面明确了药师的作用。

我国的临床药学工作开始于20世纪70年代末，20世纪80～90年代为过渡发展期。国家先后在2002年发布的《医疗机构药事管理暂行规定》等文件明确了临床药师的地位和工作内容，制定了《国家基本药物目录》，成立了国家药品不良反应中心，开始制定某些疾病的标准治疗指南等。2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，2005年提出了《优良药房工作规范》，并建立了国家临床药师培训基地，这些都充分体现出国家各级部门对临床合理用药的重视，也使医院药学能够跟上不断前进的卫生改革形势，为提高我国临床药学水平，保证人民用药安全，起到积极的作用。国内不同类别的医院不同程度地开展了治疗药物监测、药动药效学研究及合理用药咨询。个别医院不仅发展速度快而且水平也较高。总体而言，我国临床药学仍处于初级阶段，尤其在药师深入临床，参与用药决策方面进展缓慢，与欧美国家有较大的差距。

（一）医院药师的职能差距

我国绝大部分药师现阶段工作特点是以供应、调配药品为重点。医院药师负责大量门诊、病房调剂配药工作、灭菌、普通制剂的生产以及药品的采购和供应。虽有部分医院设有临床药学服务项目，开展了如氨茶碱、地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫药、抗抑郁药等治疗窗狭窄药物的血药浓度监测，但由于多方原因未能有深度、广度的全面展开。虽然我国在《医院分级评审标准》中都规定了各级医院需设临床药学或临床药理研究室，其任务包括临床用药咨询、药物浓度监测、药物不良反应监测及情报资料收集，但实际上，医院药师仍未能实质性地参与和提供药学服务。甚至在20世纪80年代末、90年代初曾活跃在临床药学第一线的药师们，如今因走上领导岗位，或因药品经济商业利益驱动，或因前景黯淡，一部分人已经离开了临床药学的舞台。只有大中型医院的部分药师还在坚持深入临床查房，参与临床用药和会诊。

欧美国家医院，随着调剂工作的社会化和制剂生产的工业化，医院药师的工作范围已由一般的药品调剂转向临床，医院药剂科的业务内容发生重大变革，面向病人的药学相关服务业务正向医疗服务领域中扩充并迅速发展［药物情报、药历管理、服药指导、治疗药物监测、药动学研究等］。作为临床服务工作的具体承担者，临床药师与一般药师工作上的区别在于：临床药师在医院轮转后，定点于某个病区，与医生一起查房；临床药师、护士、医生组成一个组查房，根据查房结果临床药师向医生建议用哪些药物，并提供用药方案，使药物治疗达到最佳效果，而且药品价格要低；临床药师还必须定期填写药物不良反应报告、药物疗效评估表等，并按要求递交药物信息中心。临床药师要把用药后的药物相互作用，或由于临床药师的参与、提供意见使病人治疗费用降低多少等工作结果记录、上报；临床药师可担任药学情报咨询工作。作为病人服务行列中的一分子，临床药师要有能力处理临床常规和疑难问题；作为药物治疗的管理者，要在巡视中善于发现和解决病人的用药问题，了解与掌握每个病人的用药史，对治疗药物进行监测，修改医生的不合理处方。

临床药师承担药物治疗研究、药学服务和教育3个方面的职责。除对住院病人、诊所病人提供有关药物使用、副作用及其预防等方面的咨询外，还有带教的职能，要担负为医学院、药学院的学生提供有关药理学、药物治疗学和药动学方面的课程教育。临床药师要完成上述工作，其最根本的基础是自身所具备的药物及临床知识，如药物的疗效、不良反应、配伍禁忌、药物相互作用（包括药物与药物、药物与食物）以及剂量个体化等方面的适应和技巧，保证用药安全有效。所以说，良好的教育背景造就了临床药师这一新的药学工作岗位。

（二）知识结构与教育差距

我国药师的知识结构不合理是有目共睹的，传统药学教育的焦点主要是围绕着药学自身的实际问题如药物的组成、性质、处方筛选、制剂工艺、稳定性和药物质量等展开。药学教育以化学为主，课程设置中无机化学、有机化学、物理化学、药物化学、分析化学、仪器分析等占有很大比例，生物化学、解剖学、生理学、药理学、微生物学等课程仅仅是药学专用的简化教材。如我国现有沈阳药科大学、中国药科大学、北京医科大学药学院等高等至少8个药学院系，培养的大批人才中80%以上工作在科研院所、管理机构、医院药房等岗位，20%从事制药工业。药学系毕业生由于缺乏解剖学、医学药理学、诊断学、内科学、外科学等基础知识和临床药物治疗学，缺乏住院医师临床轮转培训制度，也就缺乏与医师的共同语言，缺乏必要的医学与治疗学方面的知识，缺乏对医师和病人的说服力。虽然上海医科大学自1978年起设立了“药理”专业，华西医科大学于1989年起设立了“临床药学”专业，但因缺乏大环境，其毕业生仍较难开展实际工作。

以北京医科大学药学系药学专业为例，其本科生主要课程为：生理学、解剖学、药理学、数理统计学、微生物学、免疫学、无机化学、有机化学、生物化学、物理化学、药物化学、药物分析、植物学、植物化学、生药学、药剂学、生物药剂学、药动学、药事管理。缺医学药理学、诊断学、内科学、外科学等基础知识和临床药物治疗学，缺住院医生临床轮转培训制度和治疗学方面的知识，也缺乏和医生的共同语言，缺乏对医生和病人的说服力。面对药物与机体间的相互作用，病人生理状态对药物体内处置的影响，药动学、生物药剂学等理论和技术束手无策，且很不适应现代药学的发展。随着我国药事改革的推进，目前在我国许多综合性医院的临床药学工作中，不断涌现出一批具有一定理论知识，同时具备丰富药学工作经验的人才，但鉴于体制束缚下的职能转换和人才转型问题，他们的服务仅限于狭窄的范围。从药师学历上看，我国广大医院药师至少有2／3是由中等药学院校毕业的大、中专学历者组成，有硕士、博士等高学历的专业药师在我国仍是少之又少，而欧美发达国家对药师的基本要求是具有高等药学院系学历。在美国，所有的临床药师均为药学博士（Pharm．D）。美国在药学方面目前主要存在两种学位：一种是5年制学士（BS）学位，大部分药学院校都设立并授予此学位；另一种为6年制的Pharm．D学位，2000年后成为美国药学唯一的学位。主要存在3种学位课程：一种（entry-level doctor of pharmacy）为全日制课程。要求学生在申请入学前完成前期课程（一般为2年）的学分，具体课程及学分要求由每个学校制订；学生在完成前期课后，还需要4年的Pharm．D课程学习。第二种Post B．S（post bacculaureate）Doctor of Pharmacy：全日制课程。要求申请者具有美国药学教育部（ACPE）授权的药学院授予的BS学位，Pharm．D课程学习2年。第三种，Nontraditional post B．S．Doctor of Pharmacy：为正在工作的药师设立的非全日制课程。课程设置特点：药学服务的模式要求药师与其他健康专业人员共同工作，分析和解决与药物有关的问题。为达到这些目的，要求药学教育工作者将他们的学生培养成为具有扎实的临床基础知识、优良的交流技巧、高度的主观能动性和对保证药物治疗结果有充分的自信心。

现行的Pharm．D教学课程除药学基础和专业课程外，还注重临床医学和临床实习。以明尼苏达大学药学院设立的Pharm．D课程为例，Pharm．D课程分4个主系列：药物化学、药剂学、药房实习和实验以及临床药理学。药物化学课程包括药物生物化学、化学治疗药、生物技术、微生物学或免疫学，药理学课程重点在于掌握各种可能对器官、免疫功能和感染产生影响的药物的作用和用途；药剂学课程包括药物释放、药动学和生物药剂学，重点在于药物处方设计、剂量设计、药物的吸收分布和排泄等原理；实验与临床药理学课程包括药物治疗学系列，通过正常的和各种疾病的状态以及对这些疾病的治疗为病人提供最基本的信息；药房实习分成药学服务系列和药房管理、公共政策系列。

在整个课程学分中，药物治疗学占18%，药物生物化学、药学服务和药理学各为5%、生物学4%、化学治疗药8%，药剂学占13%，其他占42%。学生前3年完成基础课程，第4年实习轮转。如Michigan大学药学院的Pharm．D课程，要求学生在第4年完成每个实习点5周的全日制实习，每周至少40h（为4个学分），共要完成8个临床轮转点。

（三）开展临床药学项目上的差距

由于国内药师和欧美国家药师在知识结构和接受教育方面存在差异，使得国内药师缺乏与医师和病人交流的内容和基础，所以我们开展的临床药学项目和侧重点也与欧美国家有着较大的差异。国内临床药学大都从血药浓度监测、药学信息咨询和收集药品不良反应开始。而且相当一部分医院的药师把主要精力放在与临床药学有关的药动学和药效学的研究，生物利用度与生物等效性研究，血药浓度与临床疗效、毒性反应及不良反应等的研究上，偏重于科研。这与我国药师的知识结构有关，由于我们是以化学为基础的药学知识体系，在与化学相关的科研项目上就得心应手，容易出成果。相比之下，对仪器、药物分子式、药物理化性质更熟悉，也比与人打交道更容易。而欧美国家的临床药学主要是开展临床实践和服务为主。由于有系统的临床基础知识和临床实践经验，他们的临床药师们在接触和掌握与病人打交道的技巧上显的游刃有余，具有很强的自信心。同时也能很快与临床医师、护士融合在一起，协调好医、药、护之间的关系，建立并突出临床药师在临床用药的决策指导地位。

1．治疗药物监测 国内的治疗药物监测品种与美国几乎没有差异。凡是治疗窗狭窄、血药浓度与临床反应关系明确、国外能够开展监测的品种，国内都可以做到，如茶碱、地高辛、洋地黄毒苷、氨基糖苷类抗生素、抗癫药、抗抑郁药、抗肿瘤药及环孢素A等。国内用于体内药物分析的仪器与国外相差无几，如荧光分光光度计、荧光偏振免疫分析、高效液相色谱分析技术（HPLC）、气相色谱法（GC）及色谱仪与MS的联用技术等。加之加样器、试管、试剂（试剂盒）、消耗材料及配套的小型仪器，已具备相当的经济实力和人员实力做后盾。我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学和治疗药物监测，所以基本上都是由药师去开展监测项目、接受临床标本、管理机器、出报告等监测工作。

美国的大部分医院是将快速血药浓度分析仪放在检验科，由临床生化室兼顾血药浓度的监测工作，临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房，在治疗药物的选择、避免不良反应和相互作用、监测结果的解释上下功夫。

2．参与临床查房和药物治疗决策 目前国内的临床药师大多没有经过医师那样的专科培训，他们根据本医院的临床需要和自己的兴趣，选择病情变化多、用药复杂的科室，如肾内科、心内科、泌尿外科、感染科、急诊科和ICU等，从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，通过自学充实必要的知识，不断提高业务水平，逐步建立与医护人员和病人的信任，在临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。

美国的临床药学已经渗透到医院的各个科室，例如：精神病、肺病、风湿病、肾病、器官移植、血液病、心内科、内分泌、胃肠消化、老年病、感染性疾病、儿科与新生儿、营养科、急诊和ICU等，且也渗透到养老院、社区医疗、家庭病床等社会保健机构。他们甚至在培养放射科的临床药师，以便关注各种放射性造影剂的合理使用及其对病人的危害。

那些临床药师一般是在早晨查房之前先调阅本病区病人近期的病历、临床检验结果和血药浓度监测结果，结合病情的发展思考下一步可能的治疗方案。在查房过程中，临床药师与医师一起巡视病人，逐个讨论每个病人临时医嘱和长期医嘱的调整，对可能的药物不良反应或相互作用进行讨论。查房结束后，临床药师返回办公室，就查房中遇到的实际问题查阅有关书籍、编写药讯材料、接受医院内外医师或病人的电话咨询等。

3．临床药学信息与咨询 国内的大、中型医院药剂科都有资料室或称情报室，不同程度地拥有国内的药品实用手册、新编药物学、内科学、外科学、药剂学、药动学、毒理学、抗肿瘤药治疗、抗生素学等大量中文参考书；还有各国药典，Martindial Pharmacopea，Physicians’Desk Reference，Drug Information，Merck Index，Handbook of Injectional Drugs，Facts and Comparison等国外参考书，以及Medline，MicroMedx等CD-ROM只读光盘检索系统。比较常见的工作是编写《药讯》和本医院《处方集》，进行本医院的处方分析，接待医护人员的文献查阅，答复医院内外关于药物不良反应和相互作用的电话咨询等。

在美国，一般较大的综合性医院均设置“药品信息中心”。它拥有关于药物临床应用、药品实用手册、药物不良反应与相互作用、注射药物配伍禁忌、药名等必要的工具书和参考书。部分药品信息中心还通过院内网络与医院图书馆连接，可查阅Medline、MicroMedx、IPA（International Pharmaceutical Abstracts）等关于医学与药学的研究资料，还有政府行政部门组织建立的、具有一定法定意义的实用药品信息数据库供查询。该中心的工作范围是：①答复临床科室关于配伍禁忌方面的咨询；②答复医护人员和临床药师关于药物不良反应和相互作用方面的咨询；③组织介绍新药、发布药品信息动态；④编写《药讯》和本医院的“处方集”，编写专供本院医师和临床药师使用、口袋大小的实用药物手册或表格（例如：每日1次氨基糖苷类药物的剂量换算表、抗呕吐药分类和剂量表、常用药物配伍禁忌表等）。

4．TPN、IV配制与化疗药物配制方面的差异 国内这方面的工作基本是由护士进行的。原因可以解释为临床药学起步较晚，而护理部力量较强，一直延续由护士配制静脉用溶液的状况。

美国则是由药剂科负责，系由药剂士配制，而由临床药师核对医嘱和配制过程。这样，有利于医疗、护理、药学三方的分工，责任明确，有利于消除因不了解药物的理化性质和相互作用而可能出现的配制差错。他们在配制抗肿瘤药溶液时使用专门的垂直层流空气净化器，而不是内吸式空气净化器，避免对工作人员健康的毒害。

5．在控制与预防院内感染方面的差异

国内的药剂科在控制与预防院内感染方面参与的程度极为有限，主要是由医务处、护理部、感染控制科和检验科进行。由于不重视或不了解院内感染和细菌耐药问题，大部分医院的抗生素使用受医药公司的广告宣传和促销活动左右，存在相当大的随意性、盲目性和阶段性特点，缺乏科学合理性。

在美国，由于临床药学对临床药物治疗的关注和参与程度大，在医务处的领导下，药剂科与检验科和感染科一起进行控制与预防院内感染的工作，定期发布本医院的细菌耐药情况和耐药菌群的变化情况。临床药师根据这些报告，在抗生素的选择和合理使用上更趋科学、实用。