微导管肝段栓塞技术

原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一，病死率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，在世界范围内肝癌病死率列第五位。其多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤，其肝功能常有异常或处于临界值。1953年，Seldinger首创了经皮动脉穿刺、导丝引导插管动脉造影法，由于该法操作简单、损伤小、无需缝合血管，完全替代了以往需手术切开暴露血管的方法，因而很快被广泛采用，成为介入放射学的基本操作技术。20世纪70年代后期以来，随着介入放射学的飞速发展，导管、器械的不断改进，新技术的涌现和提高，微导管肝段栓塞技术也有所发展，内容更加丰富，技术日臻完善，逐渐成为一门独立的专业学科。

【目的】采用微导管肝段栓塞治疗肝癌，超选择插管技术、可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞，这种栓塞方法使栓塞更为彻底，坏死更为彻底，可有效解决肝癌双重供血的问题，正常肝组织不受损或受损较轻，肝功能基本不受影响，并对于伴有肝硬化的肝癌患者十分有利，不仅保护了肝脏功能，而且疗效明显提高，毒副作用明显降低。

【原理及作用机制】肝节段性栓塞是采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉分支，注入过量碘油乳剂，通过肝动脉与门静脉之间的吻合支，达到同时栓塞肿瘤的供血动脉和瘤周的门静脉小分支，肝动脉-门静脉联合栓塞的目的。当注入过量碘油乳剂时，肝动脉压力增高，碘油通过开放的吻合支进入瘤周门静脉，可同时栓塞肝肿瘤的动脉血供、微血管及瘤周的门静脉小分支，达到肝动脉-门静脉联合栓塞的效果，使肝动脉供血和门静脉供血的肿瘤灶坏死更彻底，被称作“内科性肝段切除”，并有效解决了肝癌双重供血，肝动脉内介入治疗疗效不彻底的问题。

【用物准备】

1.16G或18G穿刺针1根。

2.肝动脉导管1根。

3.栓塞材料包括明胶海绵、碘化油、TH胶、亚铁多糖、乙醇及自体血凝块等。

4.敷料包、器械包各1个。

【操作方法】

1.常规消毒，2%利多卡因局部麻醉。

2.采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管。

3.导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30～40ml，流量为4～6ml/s。

4.超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支，注入碘油乳剂或明胶海绵栓塞。

5.栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。

【适应证】

1.肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移。

2.不能手术切除的中、晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率＜70%。

3.小肝癌。

4.外科手术失败或切除术后复发者。

5.控制疼痛，出血及动静脉瘘。

6.肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术。

【禁忌证】

1.大量腹腔积液或重度肝硬化，肝功能属Child C级。

2.门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。

3.感染，如肝脓肿。

4.癌肿占全肝70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）。

5.严重骨髓抑制。

6.全身已发生广泛转移者。

7.全身情况衰竭者。

【优点】

1.安全、无毒性、取材方便。

2.操作简单，对不能切除的合并肝硬化的小肝癌疗效较好。

3.微创，痛苦小，恢复快。

【护理】

1.术前护理

（1）心理护理：根据患者的心态和受教育的程度做好心理疏导，向患者讲解微导管栓塞的原理、治疗过程、注意事项及治疗效果和术中可能出现的不适，让患者有充分的心理准备，有效地解除患者的畏惧心理，更好的配合治疗。

（2）完善各项检查：做好血尿常规、出凝血时间、肝肾功化验、心电图、B超、CT检查及碘过敏试验。详细询问既往史，过敏史、排除禁忌证。

（3）皮肤准备：双侧腹股沟及会阴区备皮、做好普鲁卡因及碘试验，备好1kg沙袋、栓塞药等。

（4）术前4～6h嘱患者禁食、禁水，排空大小便或给予导尿。

（5）术前30min给予肌内注射地西泮10mg、甲氧氯普胺20mg或欧贝8mg静脉推注，减轻患者术中不适。

（6）签署知情同意书。

2.术中护理

（1）密切观察生命体征，解除患者紧张恐惧的心理，安慰患者、稳定情绪。

（2）严格执行无菌技术操作，做好各种应急的抢救准备工作。

（3）术中患者可能出现右上腹烧灼样疼痛，给哌替啶80mg，异丙嗪25mg肌内注射，以缓解症状。

3.术后护理

（1）术后患者平卧24h，穿刺肢体制动12h，24h后可适当活动，但避免下蹲。

（2）每4小时协助患者将健侧肢体屈伸，骶尾部、按摩背部皮肤，防止皮肤受压引发压疮。

（3）密切观察生命体征：每20分钟测血压1次，连测4次，正常后改常规测试。

（4）腹股沟穿刺处加1kg沙袋压迫6～8h，密切观察穿刺处包扎固定是否良好，敷料有无渗血、渗液及血肿形成。

（5）观察远端患肢皮肤温度、血运及测患肢足背动脉搏动1h1次，预防动脉血栓形成。

（6）24h后更换敷料，观察穿刺处愈合情况。

（7）饮食护理：给予高热量、高维生素、低脂肪、易消化饮食，保持大便通畅。

【并发症的预防及护理】

1.发热　术后体温一般在38.5℃左右，可以连续1～7d，早期多为坏死组织吸收所致；1周后发热多因合并骨髓抑制造成机体抵抗力降低感染所致。应注意热型及伴随症状，鼓励患者多饮水、多休息，一般不需特殊处理。体温高于38.5℃者行物理降温或给予药物治疗。注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

2.腹痛　微导管肝段栓塞可引起肿瘤组织缺血坏死，炎症刺激包膜可导致肝区疼痛，造影剂的应用或血栓的形成亦导致组织缺血、缺氧而引起疼痛。要密切观察疼痛的部位、强度、持续的时间等。轻度疼痛者，针对其耐受力和感知程度进行护理，如采用暗示法及转移注意力、向患者说明疼痛的原因，消除其紧张的心理。严重者可给予镇痛药，忌服对肝脏有损害的药物，并应避免劳累和情绪波动。

3.胃肠道反应　恶心、呕吐是治疗后常见的胃肠道反应。一般情况下，可给予甲氧氯普胺（胃复安）10mg肌内注射。胃肠道反应严重者可使用昂丹司琼4mg静脉注射，术后禁食1～2d，加强口腔护理，进食初期给予清淡流汁饮食，少食多餐。

4.一过性肝功能损伤　术后一过性肝功能损害是由于栓塞所致的肝细胞变性坏死所致，主要表现为丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）升高，一般术后3d达到高峰，术后2周恢复正常。

5.化学性胆囊炎　化学性胆囊炎是由于碘化油进入胆囊所致，Shibata报道发生率为2.8%。术中尽量将导管插过胆囊动脉，确有困难者注射碘化油时压力应尽量小，可防止碘化油进入胆囊动脉，对发现碘化油进入胆囊动脉者，适当给予地塞米松治疗，并应根据肿瘤大小和部位适当掌握碘化油的用量，碘化油在肿瘤区沉积的情况与疗效有关。

【健康教育】

1.告知患者合理休息、劳逸结合，减少耗氧量，减少体内有害物质的产生，从而减轻肝脏的负担，有利于肝功能修复。

2.指导其患者根据身体状况坚持适当锻炼，有利于改善肝脏血液循环，促进肝细胞再生，避免消化道大出血的发生。

3.指导患者进低脂、高热量、高维生素、富含植物蛋白、易消化的饮食，避免吃较坚硬的、含粗纤维的食物，控制辛辣调味品，忌饮酒，如感不适及时复诊。