温经散寒，养血复脉法

【原文】

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

当归四逆汤方

当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘。一法，十二枚）。

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【释义】

本条论述血虚寒凝致厥的证治。症见手足厥寒，当察其气血阴阳，辨其寒热虚实。脉细，以脉形而言，主血虚。手足厥寒与脉细欲绝并见，乃中焦脾胃功能减退，气血生化不足，血虚感寒，寒凝经脉，气血运行不畅，四末失于温煦所致，正如清代王晋三所说 “四逆虽寒而不至于冷”（《绛雪园古方选注》），治以当归四逆汤温经宣阳散寒，健脾养血通脉。

【方义】

当归四逆汤为温经通脉的代表方，具有调和营卫，温经养血，散寒通脉之功效。蒲辅周认为“当归四逆汤为桂枝汤的类方，有养血复阳之效，能和厥阴以散寒邪，调营卫而通阳气”。方中当归补血活血，白芍养血和营，桂枝调和营卫，细辛温经散寒，通草通行血脉，甘草、大枣补益脾胃，共达温经通脉、养血活血、调和营卫之功。

临床中，当归四逆汤主治中焦脾胃虚寒，气血生化不足，寒凝脉络，血脉不畅见有手足厥寒、四肢冷痛，脉细弱或沉伏等症。在临床上符合“血虚寒凝，经脉气血痹阻”病机的各种病症，均可随证加减用之，正所谓“有是证便用是方”。

【历代论述】

成无己：《内经》曰：脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以缓之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。（《注解伤寒论》）

张志聪：此经脉虚而致厥也。辨脉篇曰：脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。绵绵如泻漆之绝者，其血亏也。盖荣血宗气行于经脉之中，经气虚，故手足寒，而脉细欲绝也。夫水谷之精气为荣，液入心化赤为血，是以用当归芍药，以养经荣血。甘草大枣以补中胃。桂枝助心神而化赤。细辛起肝气以生阳。木通藤蔓似络，而理路疏通，佐之以通经络之气。若其人内有久寒者，加吴茱萸生姜，温补中胃之气，以资荣血之原。当归，血分之药也。此因血而致厥，故名之曰当归四逆汤。（《伤寒论集注》）

【病案分析】

冯某，女，36岁，医生。诊治日期：1978年8月。始得病时，全身恶寒，恶心欲呕，腹痛，每日下利10多次，红白脓胨，里急后重。自服白头翁汤，肌内注射庆大霉素、青霉素后，疗效不显。病已2月。诊见脉沉无力，舌苔白，口不渴，面色晦黯，形体消瘦，说话无力，不思饮食，每日利下5～6次，大便色乌黑如田泥样，里急后重，少腹冷痛作胀，常喜衣被，手足不温。病属虚寒下痢，治以当归四逆汤加味：当归10克，桂枝10克，白芍18克，细辛3克，木通6克，甘草6克，豆蔻6克，黄芪18克，乌梅12克，服上方2剂后，恶寒消除，手脚转温，下利每日1～2次，仍用上方4剂续服，利止而病转愈[5]。

按语：患者自服白头翁汤，药不对症。因病始时全身畏寒，恶心欲吐为外感寒邪，本应表散可愈，而反与治热痢下重之白头翁汤，苦寒败胃，致使表寒乘虚内陷，脾阳受损，寒湿久郁，由气分伤及血分，故血色晦黯，便如田泥。此时卫阳已虚，表亦未解，故治用当归四逆汤温经散寒之剂，又于调营通滞方中配黄芪升阳补气，乌梅酸敛固肠，豆蔻温化寒湿，服6剂而诸恙皆瘥，实出预想之外。