【原文】
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
真武汤方
茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
【释义】
少阴病，得之二三日不愈，至四五日邪气入里又见腹痛、下利、小便不利等症，此为少阴阳虚，脾阳失温，不能制水，以致水邪泛滥为病。水寒在内，寒邪收引，则腹痛；水寒内蓄，膀胱气化失常，则小便不利；水寒外溢，阳气不达四末，则四肢沉重疼痛；水寒下注于肠，则下利腹泻。若水邪上凌心肺，则可见心悸而咳；上逆于胃则呕；泛逆于肌肤则肿；上蒙清窍则头目眩晕。上述诸症，究其原因，皆属肾阳虚弱，影响及脾，脾肾衰而不能治水，水液泛滥为患。治以真武汤温阳散水，培土治水。
【方义】
真武汤用附子辛热，温经回阳散寒；辅以白术温运脾气，补土制水；茯苓淡渗，助白术利水；生姜辛温，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，且制约生姜、附子之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。
可见，本证是从脾肾治疗水肿病证。水之制在脾，从其中茯苓、生姜、白术、附子的应用可知仲景治疗水肿是对脾胃的重视。
王晋三《绛雪园古方选注》曰：“术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水邪，从气化而出，故名真武。茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能入膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇少阴水泛，并可外御太阳亡阳。”
【历代论述】
汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛；四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药。（《伤寒论辨证广注》）
【病案分析】
1．胃溃疡案[4] 李某，女，40岁。上腹部疼痛，时作时止6月余，喜热喜按，诸医未果。胃镜检查见胃小弯处有一溃疡面（0.5cm×1cm），四周红晕。诊为“慢性浅表性溃疡”。来我处就诊时，见腹部疼痛，喜暖喜按，纳食无味，倦怠，腰酸软，小便清长，大便略稀，舌淡、苔白，脉细弱。患者过食生冷，损伤阳气，阳气不足，腹内失于温运，水寒浸渍，筋膜挛急，可承“诸寒收引，皆属于肾”之旨。此症中医名“胃痛”“腹痛”。宜温阳复正虚，利湿通水寒，使水去寒散，正复归原。处方：附子30克，白术、茯苓各25克，白芍、当归、吴茱萸、台乌各20克，生姜15克，水煎服。2剂痛止，连进5剂，诸症消失。嘱其饮食冷热宜匀和，至今未复发。
2．结肠炎案[4] 车某，男，46岁。患溃疡性结肠炎3年，反复发作，屡治不验。临床表现泻利不止，晨起为甚，完谷杂下，腹痛肠鸣，四肢末冷，小便量少，舌淡、苔白，脉沉细缓。病久及肾，“肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，则令人洞泄不止”。命火虚衰，水不生火，水寒湿邪泛溢下注，必致肠鸣腹泻不止。此症属中医“泄泻”范畴。以补火生土伐水，主司二便。处方：附子30克，干姜、白术、生姜、泽泻、木通、草豆蔻、藿香各20克，茯苓25克，水煎服。2剂便溏好转，续进13剂，大便成形，他症全无，临床治愈。
3．幽门梗阻案[4] 曾某，男，38岁。时时干哕，饮食后稍有不慎即呕吐。患疾历时8个月。其间在某医院检查诊断为“幽门梗阻”，给予碱性药物、解痉药和补液治疗，病情反复不稳定。余诊时，见其形体消瘦，面色苍白，畏寒肢冷，小便清长，舌淡、苔白，脉迟缓。此为阳虚阴盛水饮内停，中土气机紊乱，冲逆，“积冷在胃，生此呕逆”。中医名“哕”“呕吐”之症。拟温阳利水以降浊阴。处方：附子30克，茯苓25克，白术、生姜、泽泻、木通、半夏、藿香各20克，肉桂、砂仁各15克，水煎服。3剂呕哕止，连进7剂以此巩固治疗，6个月后随访，见其体胖而呕哕未作。
4．直肠性便秘案[4] 陈某，男，64岁。平素大便隔1～2日一解，努挣颇难。西医诊断为“直肠习惯性便秘”。曾用酚酞、开塞露以及清热泻火润肠之品治疗，每治缓解1周左右即秘结如初。近2周来，大便干结难下，伴腹部胀痛。诊见其面色无华，腰酸胀痛，四肢欠温，小便不利，舌淡、苔薄白，脉沉迟。患者老年肾虚，阳气不足，无以推动，水湿内聚不化，肠道失于温润，大便逐日干结不下而生此疾。中医名“冷秘”。宜温肾以振阳气，利水下渍使肠润，则大便可通。处方：附子、黄芪各30克，生姜、白术、茯苓、泽泻、木通、肉苁蓉各20克，肉桂15克，水煎服。3剂便质变软，继进3剂大便排泄较畅，连守原方7剂，诸症消失，便秘痊愈。随访未复。
按语：四案均属脾肾阳虚，水湿内停，脾胃功能失常，用真武汤以补火生土伐水，主司二便而安。
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