清宣郁热，宣通气机法

【原文】

发汗吐下后，虚烦1不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼2，栀子豉汤主之。发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反而热，身重。若发汗而燥，心愦愦3反谵语。若加温针必怵惕4烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上胎5者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外又热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

栀子豉汤方

栀子十四枚（擘），香豉四合（绵裹）。

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

【词解】

1．虚烦：指无形邪热郁扰胸膈所致的心烦。

2．心中懊恼：懊恼谓心中烦乱之极，莫可名状，而有无可奈何之感。

3．心愦愦：愦（ku），糊涂，烦乱。心愦愦，即形容心中烦乱不安之状。

4．怵惕：怵（ch），害怕，恐惧。怵惕，即形容不安之状。

5．舌上胎：胎，即苔。舌上苔指舌上有黄白薄腻苔垢。

【释义】

76条论述汗、吐、下后热郁胸膈的证治。从“发汗后”到“必吐下不止”为一段，说明汗后造成胃虚而吐逆，导致水药不得入口。这就是误治变证，当随证治之不可更发其汗。

从“发汗吐下后”至结尾为第二段，主要辨汗吐下后热郁胸膈的证治。若汗之不当邪气不除，又误用吐下之法，导致表热内陷胸膈，郁热扰乱心神，出现心烦不得眠，甚至烦闷难耐，莫可名状，辗转反侧，坐卧不宁，及“反复颠倒，心中懊恼”。治当清宣郁热以除烦。

77条补充热郁胸膈而胸中窒。热郁胸膈，气机郁滞，除“烦热”，还会伴随出现胸中憋闷，用栀子豉汤清热除烦，宣畅气机。

78条进一步补充热郁胸膈而心中结痛。胸膈下连心下胃脘，热郁胸膈气机不利，常易直接波及心下，而导致胃气郁滞出现心中结痛。可知“心中结痛”较之“胸中窒”更为严重。但病机仍然为热郁胸膈，气机阻滞，故仍以栀子豉汤清宣郁热，宣通气机。

221条论述阳明热证误治后的各种变证及热扰胸膈的证治。阳明病脉浮而紧，浮是里热外扬，紧是邪热成实，属于里热实证。若以腹满为腹实误用下法，则胃中空虚，邪热乘虚郁于胸膈之间出现心中懊恼不安，舌上生苔等症。

228条论述阳明病下后余热留扰胸膈的证治。阳明热证，腹实未成，而早用下法，是邪热入里郁于胸膈。外有热，手足温，是无形邪热散漫。不结胸，是下后邪热未与胸中水饮相结排除结胸证。因郁热扰于胸膈，心中懊恼，饥不能食。邪热蒸腾于上，则但头汗出。此方用于清宣胸膈郁热。

纵观以上六条，栀子豉汤证是汗、吐、下后，余热未尽，蕴而不宣，留扰胸膈而见“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼”等症。此时虚烦并非因汗吐下后致虚，而是与实烦相区别，乃是邪热郁于胸膈，热扰心神所致。栀子豉汤为清泄胸膈间无形邪热而设，服药后不吐者是药能胜邪，邪热从内而得清解；服药后吐者，则是药与邪争，病势向上，正气得伸，祛邪外出而吐，吐后邪热外泄，病症自解。

【方义】

栀子豉汤为治疗虚烦证的主方。其功用为清宣郁热，除烦止燥。本方用药仅两味，栀子苦寒，解郁除烦、导热下行；豆豉味辛甘，其气轻薄，入肺胃经，透表宣郁，引热上行。二药配伍，清中有宣，宣中有降，共奏清宣胸膈郁热。使用时要注意其煎服法，先煎栀子，以取其味苦清热泻火；后下豆豉，以其药性轻扬不宜久煎，取其味辛轻清宣透。原方中栀子未用炒用，可见是用生品，取其清热之功用；豆豉后入，取其轻清香透，宣散郁热，如此而用，内寓深意，《本草备案》中有“泻心肺之邪热，使之屈曲下行从小便出，而三焦郁火以解”。

临床加减：热郁气滞较甚，可加郁金、瓜蒌、枳壳理气开郁；热甚加连翘、黄芩清透邪热；湿热郁阻，可加厚朴、石菖蒲以化湿理气；呕恶加竹茹、半夏和胃止呕。

张仲景在栀子豉汤的基础上衍化出很多方剂，多与脾胃有关，如栀子甘草汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤等。病证各异，均以栀子豉汤为基础，为清宣胸膈郁热之良方。

【历代论述】

柯韵伯：既可以祛邪，又可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳。（《伤寒来苏集》）

汪琥：栀子豉汤仲景虽用以吐虚烦之药，余曾调此汤与病人服之，未必能吐。何也？盖栀子之性苦寒，能清胃火润燥；豉性苦寒微甘，能泻热而兼下气调中，所以其苦未必能使人吐也。医者必欲升散火郁，当于病人喉中探之使吐可耳。（《伤寒论辨证广注》）

【病案分析】

1．赵某，女，53岁，1999年6月10日初诊。患者自述多年来心悸少寐、情绪欲怒、胃脘部不适、嗳气吞酸、食少乏味、胸闷不畅、心烦不安，甚则懊恼伴有呕吐、大便干、小便正常，时感咽部有异物、吞之不下、吐之不出、头晕、四肢乏力。曾去沈阳医院多次检查均正常，诊断为胃神经官能症。服中西药多年效果不明显，故来我院就诊，症状如前，舌苔薄黄、脉弦。病机：肝郁不畅，久而化热，热扰胸膈。治宜清热解郁之法。方药：山栀子20克，淡豆豉15克，柴胡10克，香附10克，牡丹皮10克，半夏10克，赭石10克，茯神10克。5剂，每日1剂，水煎服。6月16日复诊：服上药咽部如有异物感消失，胸闷、心烦不安、懊恼欲呕吐已有明显好转，精神也舒畅，效不更方，继服之。共服25剂诸恙悉平，连访3年再未复发。

按语：业师临床常以栀子豉汤加桑叶或桑白皮为基础，再加苍术、连翘、草豆蔻、枳壳、甘草、神曲、麦芽、山楂等，名为四三饮，药共四组，即三清、三燥、三消、三补，主治湿热口疮。若阴虚火盛，则减去燥湿药，加知母、黄柏、生地黄、玄参或女贞子、墨旱莲草、当归、胡黄连之类；若脾胃不足，中气素虚，火不安位，症见疲乏多寐、自汗纳差、大便溏，舌淡齿痕、脉沉弱，每于疲劳、熬夜而复发者，则以栀子、淡豆豉、桑白皮或桑叶合补中益气汤加减治之，疗效满意[3]。

2．《南雅堂医案·温疫门·卷七》：腹中阵痛如绞，爪甲色渐变青，两足转筋，肢冷如冰，欲吐不吐，欲泻不泻，此即干霍乱之证。上下势成格拒，热毒内攻，邪势不得外泄，内燔如焚，证候最为险恶，防有神昏内闭之虑，急以涌吐泄毒，并芳香宣窍，冀其邪从吐解。佚平再议？

生栀子七枚，香豉六钱。上药两味先煎分两次服，得吐即止，不必尽剂，不吐再服，吐后服紫雪丹五分。

按语：是案陈修园叙述栩栩如生，其病势之急，病态之迫，跃然纸上。病家或由冷气搏结于肠胃，与宿食胶着，肠胃挟实，肠中气血瘀阻，故而腹痛如绞；肠中气血逆乱，阴阳相干，故而欲吐不能，欲泻不得；中焦邪实郁久化为热毒，且无宣泄上下之出路，热毒内燔，故生神昏内闭之虞。中焦缭乱，大气不能环流，阴阳气不相顺接，故而爪甲色青，两足转筋，肢冷如水，此真寒假热之状。陈氏急投以栀子豉汤，清热开郁，但求给邪毒以出路，速救内陷神明之急。因病在中焦，不能全赖栀子豉汤祛病，故得吐即止，还须服紫雪丹清热解毒，凉血安神，泄热通便，此亦不为治疗之终[4]。