通阳复脉，滋阴养血法

【原文】

伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）

炙甘草汤方

甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）。

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内阿胶烊消尽，温服一升，日三服。

【释义】

本条是外感病症发展过程中出现阴阳两虚的证候。多由患者素体气血亏虚，复感外邪；太阳与少阴为表里，脏腑相通，经脉相连，若太阳之邪不解，正气亦虚，亦可循经传入少阴或引发宿疾而发，患者出现少阴气血亏虚，心神失养的表现，可见脉结代，心动悸。

《内经》曰：“形不足者，补之以气；精不足者，补之以味”。从整个条文及方剂的组成来看，方名为炙甘草汤，而且用量达到四两，说明在整个机体气血阴阳俱亏的情况下，采用的是补益中焦脾胃的方法，治从中央土，土生万物。脾胃为气血生化之源，健脾是此类病症治疗的出发点。

【方义】

炙甘草汤健脾益气滋阴，通阳复脉。王晋三《绛雪园古方选注》：“药味不从心肺，而主乎肝脾者，是阳从脾以致津，阴从肝以致液，各从心肺之母以补之也。人参、麻仁之甘以润脾津，生地黄、阿胶之咸苦以滋肝液，重用地、冬浊味，恐其不能上升，故君炙甘草之气厚，桂枝之轻扬，载引地、冬上承肺燥，佐以清酒芳香入血，引领地、冬归心复脉，仍使以姜、枣和营卫，则津液悉上供与心肺矣”。《温热论》用本方治胃津伤而气无化液之舌淡红无色者，或干而色不荣者。《餐英馆治疗杂话》用本方治老人虚人津枯便秘，《医宗金鉴》用本方治呃逆。

【历代论述】

张璐：细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂。必缘其人胃气素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而非。水则紧而虚则代，加之以结，则知正气虽亏，尚有阳邪伏结，凌烁真阴，阴阳相搏，是以动悸不宁耳。邪留不解，阴已大亏，计惟润燥养阴，和营散邪，乃为合法。方中人参、甘草，补益胃气；桂枝、姜、枣，调和营卫；麦冬、生地黄、阿胶、麻仁，润经益血，复脉通心。尚恐药力不及，更须清酒以协助成功。盖津液枯槁之人，预防二便秘涩之虞，其麦冬、生地黄，专滋膀胱之化源；麻仁、阿胶，专主大肠之枯药，免致阴虚泉竭，火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。（《伤寒缵论》）

唐宗海：余按此方，即中焦受气取汁，变化而赤，是为血之义。姜、枣、参、草，中焦取汁，桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地黄、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血；又得阿胶潜伏血脉，使输于血海，不藏于肝。合观此方，生血之源，导血之流，真补血之第一方，未可轻议加减也。时方养荣汤，亦从此套出。养荣汤较温，此方多用生地黄、麦冬，则变为平剂，专滋生血脉。若催乳，则无须桂枝；若去桂，加枣仁、远志，则更不辛烈；若加牡丹皮、桃仁，则能清心化血；加山栀子，又是清心凉血之剂；加五味，则兼敛肺金。此虽加减，而仍不失仲景遗意，又何不可？（《血证论》）

【病案分析】

侯某，女，70岁，2006年12月1日入院。纳呆1年，加重1个月。咳嗽、咳痰10余年，曾诊为慢性支气管炎多年。刻诊：纳呆，乏力，心下痞闷，眠差，心烦，口干不欲饮，大便三四日一行，质干结，量少，晨起咳嗽，吐白痰，舌淡红、苔少，脉细。胸片示双肺纹理增粗，透亮度增加。曾行胃镜检查结果为萎缩性胃炎，行子宫切除术后8年。入院诊断为萎缩性胃炎，慢性阻塞性肺病。辨证为气阴两虚。投炙甘草汤方化裁，药用：炙甘草、桂枝、麦冬、阿胶、麻仁各12克，党参15克，生地黄、黄芪各30克，白芍、沙参各9克，生姜5片，大枣5枚。每日1剂，水煎服，连服20余剂，食欲好转，睡眠安，大便日1行，质可。舌苔薄白，脉仍细，好转出院。

按语：炙甘草汤重在阴阳并补，而阴阳又是互根互用的，故治萎缩性胃炎十分恰当。对于脾胃阳虚者，宜寒温并用，可去生地黄、阿胶、麦冬、麻仁，加饴糖、白芍、花椒；脾阴不足则去辛温之姜、桂，加酸敛、甘润之品为伍以滋养阴津；络损瘀结者则滋阴、软坚散结并行，去辛温之品，酌加生牡蛎、生鳖甲、生龟甲等；胃阴亏损肝郁者，在滋胃阴同时配疏肝之品，随证化裁，颇获佳效[40]。