清热除痰，宽胸开结法

【原文】

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤

黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。

上药三味，以水六升，先煮瓜蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】

心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。苦以泄之，辛以散之，黄连、瓜蒌实之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。

本证亦为结胸，但证情较轻，病位正在心下，心下为中医胃脘所居之处，从整个方药来说为痰热交阻于中，病变部位较小，多从脾胃论治。

【方义】

小陷胸汤的主要功效：清热化痰，宽胸散结。用于痰热互结，胸脘痞闷，按之则痛，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数者。方中黄连性苦寒，清热泻火，半夏性辛温，以散结化痰，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻。更以瓜蒌性寒，荡热涤痰，宽胸理气。三药共奏清热化痰，宽胸散结之功。

【历代论述】

钱潢：所谓小者，名同而药实不同，药虽不同而用意则同，用意虽同而其功用又不同也。夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒主之，寒以解其热，苦以开其结，非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮而散其滞结也。瓜蒌实，李时珍谓其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降，盖亦取其滑润也，亦非芒硝、甘遂之咸寒逐水之峻也。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

孙某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院做X线钡剂透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络瘀滞之证。拟小陷胸汤：糖瓜蒌30克，黄连9克，半夏10克。共服3剂，大便解下许多黄色黏液，胃脘之痛立止遂消，病愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

按语：刘老认为，瓜蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；服本方后，大便泻下黄色黏涎，乃是痰涎下出的现象。本方可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。