面罩和填塞衰竭患者应该如何应用

图29-3　急性呼吸衰竭患者应用NPPV的程序图

NPPV的应用（图29-3）需要医护人员有耐心和给予机械通气技术方面的指导，要训练患者适应面罩和呼吸机。刚建立NPPV时的最主要目标是患者能适应并感觉良好，而不是主要为了改善动脉血气（如果患者能适应，呼吸肌能达到减负荷，那么随后就会改善血气）。临床应用NPPV的主要步骤如下：①选择能满足患者需要的呼吸机（通常是定压型呼吸机或专门做无创通气的呼吸机）；②选择合适的面罩，不要太大；③向患者解释无创通气的方法；④使报警静音，选择低呼吸机参数；⑤在为患者放置好面罩后用手握住，开始NPPV；⑥固定好面罩，避免固定过紧；⑦调整压力，让患者能适应，并感觉舒适；⑧调整FiO2，使SpO2＞90%；⑨峰压＞20cmH2O；⑩按照触发用力和SpO2调整PEEP；瑏瑡继续训练和鼓励患者，及时调整参数，改善患者的依从性。

患者应用PSV模式的NIV后，潮气量、气体交换、呼吸频率和膈肌活动均可获得改善，改善程度与所用压力大小成比例。在Tennessec大学，应用NPPV的方法为：初始时的呼吸机条件是CPAP，0cmH2O和PSV，10cmH2O；然后轻轻地将面罩固定于患者的面部，直到患者舒适，与呼吸机完全协调。FiO2调至达到SaO2＞90%所需浓度，在面罩固定以后CPAP增至3～5cmH2O，PSV增至达到较大呼出潮气量（＞7ml/kg）水平，呼吸频率＜25/min和患者感觉舒适。在行气管插管的阻塞性气道疾病（obstructive airway disease，OAD）患者，理想PSV水平的标准已经改变，过高的PSV可引起过度吹气，并引起患者-呼吸机的不协调，吸气期间激发呼气肌的活动。为避免胃扩张，面罩峰压应保持≤30cmH2O。在某研究中，面罩CPAP在（5.3±2.8）cmH2O时，患者感到最舒适。当气管插管机械通气给予他们选择潮气量而没有机械强迫时，他们通常选取比常规的目标（10～12ml/kg）较低的潮气量（7.1ml/kg，范围3～10.4ml/kg）。在低氧血症患者，增加CPAP每次2～3cmH2O直至达到预定的治疗终点（FiO2＜0.6或PaO2/FiO2≥300）。应用标准的呼气装置（Whisper-Swivel）进行BiPAP通气辅助时，可发生CO2重复呼吸，应用新的呼气暂停装置或非重复呼吸活瓣可以避免发生此问题。EPAP（≥4cmH2O）可减少吸入的CO2，在8cmH2O时可完全避免CO2重复呼吸。

几乎没有研究注意到患者的体位，我们均维持患者于半卧位，床头抬高45°以上。虽然这种方法的原来目的是有利于面罩的应用和减少没有气道保护的患者的误吸危险，但我们现已开始认识到，对于某些患者，处于直立位时NPPV也许是更有效的（输送较大的潮气量），它可直接作用于胸廓而增加吸气肌的活动，减小（重力作用引起的）腹部顺应性而增加胸廓的扩张。

用CPAP和PSV行NPPV时，若患者发生显著漏气，处理步骤如下：

1.检查呼出潮气量是否显著减少。

2.重新安装面罩和固定头帽。

3.应用纱布和泡沫塑料垫封闭漏气部位。

4.降低CPAP水平以便于患者耐受。

5.降低PSV水平以便于患者耐受。

6.试用气垫面罩或周围挂钩重新固定。

7.如果以上1～6个步骤均不成功，继续漏气，或如果通气受损害，就试用以下之一种：①在某些患者，如果可以耐受，可应用压力控制模式，维持类似的压力和吸气时间；②改用定容型通气模式（A/C或SIMV），限制气道压力＜40cmH2O。

应用Puritan-Bennett7200呼吸机的PSV模式时应特别注意。当流量减至＜5L/min时呼吸周期即被终止，面罩的显著漏气可以产生5s的吸气暂停，因为呼吸机不能感知流量的减少。如果调整面罩和填塞敷料仍不能改善漏气，那么首先减低CPAP，然后减低压力（或潮气量）以减低面罩的峰压。便携式呼吸机，例如Respironic's BiPAP，Puritan-Bannett's PB-335和Healthdyne's Quantun PSV，可自动补偿面罩的漏气和张口呼吸引起的气量减少。呼吸机内的压力和流量传感器监测系统的压力和整个系统的气体流量。随着系统流量的波动，控制阀改变位置以便让较多或较少的流量流于患者。这代偿了流量和系统压力的改变，以便在中度漏气情况下维持设置的压力。

大多数文献报道的NPPV是连续应用的，直至ARF缓解，经口摄食或咳痰时间歇停止NPPV5～15min。而另有一些患者，呼吸衰竭并不十分严重，就在一天中应用NPPV数小时。在应用NPPV一段时间（4～6h），病情初步稳定以后，高碳酸血症呼吸衰竭或低氧血症应用低水平CPAP（≤5cmH2O）的患者可以安全地除去面罩5～15min，在这段时间里他们可以谈话，喝少量水、咳痰、或接受雾化吸入支气管舒张剂治疗。面罩通气安装或卸下均很方便，为患者提供了应用通气治疗的最大灵活性。一些COPD和轻度呼吸衰竭患者，在急性通气衰竭解决之后可以继续应用面罩夜间通气几天。