实施“开放肺”策略和复张操作

肺复张操作（recruitment maneuver，RM）是指持续增加肺内压，以达到使尽可能多的萎陷肺单位复张的目的。在ALI/ARDS的通气治疗中，已有越来越多的医生进行RM操作，它也被用于手术麻醉后肺不张的治疗。也有人建议，机械通气患者在吸引动作后也可应用RM。

近年来有关RM的研究报道不少，但迄今尚无一致的“开放肺”方法。文献中报道较多的方法有：持续充气（sustained inflation，SI）、叹气（sigh）、自主呼吸及其相关通气模式（CPAP、BIPAP或APRV）、高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）、俯卧位通气等。其基本做法都是应用一较高的吸气压（或平均气道压）和呼气末正压（PEEP）使萎陷的肺组织开放。大多数肺复张操作方法已有研究证明能改善ARDS患者的氧合，但尚无研究来比较各复张方法之间的优劣。

1.SI法　对气道施加高压力并持续较长时间，称为SI。SI是目前多种肺复张操作技术中最受关注，也最常用的方法。呼吸机被设置为CPAP/自主呼吸模式（指令频率＝0），CPAP增加到30～40cmH2O并持续40s。也有人建议采用高达50cmH2O的PEEP水平来达到最大的肺复张以便最大程度地减少肺内分流，但这种方法并没有被普遍接受。

2.压力控制通气和逐渐增加PEEP法　另一方法是应用压力控制通气（PCV）模式，逐渐增加PEEP水平，每次增加5cmH2O，每次增加PEEP后维持数分钟（如2～5min）。例如PC水平设置为20cmH2O，基线PEEP15cmH2O，PIP＝35cmH2O，指令频率10/min，I/E比＝1∶1或1∶2，然后逐步增加PEEP，其他参数保持不变。

3.压力控制通气和高PEEP水平法　设置通气模式为PCV，设置吸气压力大约是PEEP以上20cmH2O，指令频率10～12/min，然后增加PEEP直至PIP至少达40cmH2O，高PEEP持续保持40～60s，然后降低到适当的持续充气水平，防止肺重新萎陷。然后继续以PCV模式进行通气。

以上3种肺复张操作方法见图19-1。

4.叹气法　叹气呼吸原来是在20世纪60年代提倡应用来防止与低潮气量通气相关的肺不张的，后来逐渐被弃用，可能是因为后来提倡应用大潮气量（VT10～15ml/kg）后，肺不张减少了。也可能是因为叹气呼吸所用的潮气量或压力太小，持续时间太短，效果不明显的缘故。多数学者认为，传统的叹气方式，即在许多次（常为100次）小潮气量（VT）通气以后，仅有一次叹气（1.5～2.0倍的预定VT）难以使萎陷肺复张，近年来有一些学者应用新的叹气方法，如：

（1）Pelosi等采用45cmH2O的平台压，每分钟连续3次叹气。

（2）Foti等以增加PEEP（从约9cmH2O增加到16cmH2O），潮气量不变，每30s连续2次叹气，均显示可改善患者的氧合（注意：此法在持续改善氧合方面，不如持续应用16cmH2O的高PEEP那样有效）。

（3）以减少潮气量的同时逐步增加PEEP的方式，引起数分钟的气道压增高（步骤：以下每一步设置持续1min的间歇，然后重复第2次）。

VT＝8ml/kg，PEEP＝10cmH2O

VT＝6ml/kg，PEEP＝15cmH2O

VT＝4ml/kg，PEEP＝20cmH2O

VT＝2ml/kg，PEEP＝25cmH2O

VT＝0，　　 CPAP＝30cmH2O

（注：这种叹气技术显示，PaO2和呼吸系统顺应性获得中度的持续改善。）

（4）增加吸气压至20～30cmH2O，持续1～3s，频率2～3/min，这种技术已应用于给予压力支持通气而恢复的ARDS患者。此种叹气方法可在Drger Evita4呼吸机的PCV＋模式中设置或用Puritaw Bennett840呼吸机的Bilevel模式来实施。

5.自主呼吸及其相关通气模式　研究显示，仰卧位患者在清醒和自主呼吸状态下，其基底区的膈肌动度最大；在麻醉或麻痹状态时，膈肌的头向移动在基底区最明显；而麻痹和被动正压通气时，主要是非基底区的膈肌移动。因此设想，被动通气（无自主呼吸）可导致基底区肺泡萎陷，而保持自主呼吸（即保持膈肌的主动收缩）有利于防止或逆转基底区肺泡的萎陷。持续气道正压（CPAP）、双相气道正压（BIPAP）和气道压力释放通气（APRV）均保留自主呼吸，并可减少应用镇静药的需求和改善血流动力学。已有研究表明，恰当地应用这些模式可改善肺的复张。只是对如何设置高、低压力水平及其持续时间和压力释放频率尚缺乏经验。通常将高CPAP设于容量控制通气时的平台压水平，而将低CPAP设于理想PEEP水平。在没有自主呼吸的情况下，BIPAP和APRV即相当于压力控制通气（PCV）和压力控制反比通气（PCIRV）。

图19-1　高压力和延长应用时间相结合进行肺复张操作的3种方法

注：上面一种方法用CPAP模式，增加CPAP至45cmH2O，持续40s，然后恢复基线；中间一种方法为PCV和逐步增加PEEP法，每次增加PEEP5cmH2O，持续2min，然后逐步降低PEEP；下面一种方法为PCV和高PEEP法

6.增加呼气末正压（PEEP）　虽然通常认为，PEEP的作用是防止已复张的肺泡在呼气时重新萎陷，但近年的研究显示，PEEP本身也具有增加复张肺组织的作用。Miller等主张，为了使外科术后ARDS患者的肺达到最大复张（将肺内分流降至最低），应加用高达50cmH2O的PEEP。此法虽复张肺组织的作用显著，但因顾虑对血流动力学的影响过大而未被普遍接受。Gattinoni等在8例ARDS患者中应用胸部CT对PEEP的肺复张作用进行了研究，随着PEEP从1cmH2O逐渐增至20cmH2O，PEEP引起的肺泡复张明显增加，对于各种水平PEEP，平台压引起的复张并没有明显差别，承受萎陷和重新开放的肺组织随PEEP的增加而明显减少。因此，PEEP既有保持由平台压所复张的肺泡的开放作用，也具有协助平台压增加肺复张作用。

7.高频振荡（HFO）法　具体做法是：先将平均气道压调至比常规机械通气时的平均气道压高1～2cmH2O，然后将平均气道压升至30cmH2O进行持续肺充气，同时停止高频振荡，一般持续15s。待平均气道压恢复至充气前水平再开始振动，每隔20min或更长时间进行一次。

8.其他方法　已证明俯卧位通气、部分液体通气（液性复张）有利于基底区萎陷的肺泡复张和保持呼气末时的开放。此外，也有人应用生物性变化通气（biologically variable ventilation），即阶段时间内通气频率和潮气量可变，分钟通气量不变，来为动物模型通气，证明可复张萎陷的肺泡，改善氧合。也可将以上方法（如俯卧位通气与SI）联合应用。

肺复张发生于全肺，从残气量到肺总量的肺容积范围。肺一旦复张，就加用适当的PEEP使其保持开放状态，这种适当PEEP水平，有的是用静态P-V曲线的吸气支的低拐点以上2～4cmH2O，有的是用P-V曲线呼气支的高拐点以上水平。为保护肺避免过度扩张，保持PIP低于P-V曲线的高拐点。如今认为，如果萎陷的肺确实是进一步损伤和炎症的发源地（中心），那么在ARDS中的新的范例可能是用复张动作开放肺，然后用PEEP保持肺的开放，这PEEP应设置于相当多肺单位开始重新萎陷水平以上的压力。

RM由3个部分组成，第1部分是吹气动作以打开尽可能多的肺单位，第2部分是放气动作以确定大多数肺单位开始萎陷的那个点，这是确定放气时的高拐点（相当于闭合压），加用的PEEP必须高于此点。第3部分是另一次吹气RM以便使萎陷后的肺重新开放。