药物辨证治疗

对于胸痹心痛，古代医家积累了大量的治疗经验，其中，作为主流的仍然是药物疗法。历代医籍中记载的大量效方，反映出不同时期不同流派医家的学术思想，针对胸痹心痛“本虚标实”的基本病机，或泻其实，或补其虚，或补泻兼施，其中，主要的治法包括芳香温通、活血化瘀、化痰逐饮、疏肝理气、益气养阴、补肾固本等。

（一）祛邪诸法

胸痹心痛的病机为“阳微阴弦”，其本质是本虚标实：上焦阳虚，胸阳不振，寒邪、水饮、痰浊及瘀血等阴邪反盛，上扰阳位，痹阻胸阳，胸阳失展即胸痹而痛。表现为膻中或胸部发作性憋闷、疼痛，轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。根据“标本缓急”的治则，当急则治其标，泻其标实，针对标证邪气的不同，祛邪之法又分温通散寒、活血化瘀、化痰逐饮、行气开郁、化痰祛瘀等。

1．芳香温通法　寒邪在胸痹心痛致病因素中的地位一直比较重要，因为胸痹心痛的病机为本虚标实，此本虚是指上焦阳虚，从阴阳消长的角度来说，阳虚则阴盛，寒邪内生，或因阳虚而更易外感寒邪，所以古人重视寒邪致病的病因不难理解，也因此对于心痛一病，应用最普遍的治法就是温散法。

芳香温通法，是以芳香走窜、温经止痛的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之寒凝心脉证的一种治法。代表方如当归四逆汤（《伤寒论》）、乌头赤石脂丸（《金匮要略》）、苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）等。寒凝心脉证，症见：卒然心痛如绞，形寒，天冷或受寒则心痛易发或加剧，甚则手足不温，冷汗出，心痛彻背，背痛彻心，脉紧，苔薄白。治宜祛寒活血，通阳宣痹，可选用木香、香附、丁香、檀香、沉香、降香等芳香之品行气开胸化浊，桂枝、薤白、细辛、附子、乌头、川椒等温热之品温散寒邪、通阳止痛。同时寒凝则气滞、血瘀、痰浊易生，故本法常配合使用行气、活血、化痰药物，如陈皮、枳实、川芎、桃仁、红花、瓜蒌、半夏等，是为行气散寒法、活血散寒法、温通化痰法。

《素问·举痛论》认为五脏卒痛“得炅则痛立止”，“炅”即热也，提示可以用温通散寒法治疗心痛。《灵枢·五味》曰：“心病者，宜食……薤。”这是文献中最早用薤白治疗心病的记载。薤，即薤白，俗称野蒜，味辛苦性温，从其性味上分析：辛能散能行，结合其性温，故可以发散寒邪，并行气滞；苦能泄，可降泄肺气，辛开苦降，则寒凝气滞自散，故今人总结其功效为理气宽胸、通阳散结。《金匮要略》在此基础上创制多首以薤白为主药的方剂，如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，均以温通散寒为立方主旨。

晋代《肘后备急方》所载治疗心痛之内服方剂共43首，组成中包括桂心、干姜、附子、细辛、吴茱萸、川椒等温通散寒之药的就有23首，占53．5%，其中尤以桂（桂心）使用为多，占27．9%，吴茱萸次之，为16．3%，反映了当时对于温通药物治疗心痛的重视。《外台秘要》所载治疗心痛方中，茱萸丸、温中当归汤、当归汤、麝香散等方剂，不仅沿用桂枝、附子、吴茱萸等温散药物，也出现了后世较多用的荜茇、豆蔻子、高良姜，更使用了木香、丁香、麝香等芳香温通药物，开辟了胸痹心痛的用药思路。

宋代方书中，以芳香温通为法治疗心痛有着十分丰富的记载，如《太平圣惠方》中治疗卒心痛，多选高良姜、桂心、附子、乌头等温热辛散药物与麝香、木香等芳香走窜药物组方；王衮的《博济方·诸气》中载有多首治疗心痛的方剂，如丁沉香丸、塌气散、丁香煮散、沉丁煎丸、荜澄茄丸、七香丸等，盖诸方所疗心痛，多为阳虚寒凝所致，寒凝则气滞，不通故作痛，理气之药多芳香辛散，气行则痛止；《圣济总录》治疗卒心痛的半夏丸、乌头丸、吴茱萸汤，治疗久心痛的桂心丸、沉香汤、丁香汤，均是芳香温通法的范例。彼时芳香温通药物在治疗心痛诸药中占据绝对优势，甚至导致一些方书将治疗心痛方剂直接归入“诸气门”，如主治卒心痛、临床疗效显著的苏合香丸就载于《太平惠民和剂局方·治一切气》中，由青木香、香附、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、苏合香油、熏陆香等一派辛香温通之品组成，堪称使用芳香温通药物群方之冠。

金元时期，随着“寒凉派”和“滋阴派”的兴起及其学说的流传，时医治病不辨寒热、妄投温燥的积弊受到批判，芳香温燥药物的使用也受到影响。但临证辨别阴阳寒热之后，对于证属寒凝气滞的胸痹心痛处以芳香温通之方，这无疑是正确的，因此自元迄清，在相当部分的著作中仍有相关记载，如元代《御药院方》治疗心胸疼痛的方剂，如沉香丸、通气汤、奔气汤等，多用芳香温通之药。《临证指南医案》谓“脾厥心痛者，用良姜、姜黄、茅术（苍术）、丁香、草果、厚朴治之，以其脾寒气厥，病在脉络，为之辛香以开通也［88］”，并有“胸痹心痛”用温阳定痛药物治疗的病案。

2．活血化瘀法　活血化瘀法，是以活血行血、化瘀破瘀的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之瘀痹心脉证的一种治法。代表方如失笑散（《太平惠民和剂局方》）、丹参饮（《时方歌括》）、血府逐瘀汤（《医林改错》）等。瘀阻心脉证，症见心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，或可因暴怒而致心胸痛剧，舌质暗红、紫暗或有瘀斑，或舌下络脉青紫，苔薄，脉弦涩或结代。治以桃仁、红花、川芎、延胡索、乳香、没药、丹参、牛膝等活血化瘀、通络止痛，或以三棱、莪术、水蛭、穿山甲（代）、虻虫等破血逐瘀。气为血之帅，故使用本法时常配伍陈皮、枳实、木香、香附等行气药，盖气行则瘀易消；血得寒则凝，得温则行，故使用本法时常应用温阳散寒药物，如桂枝、附子、细辛、干姜、吴茱萸等，是为温阳活血法；血瘀一生，气机不调，水湿不化，多挟痰饮，故本法亦常配伍半夏、瓜蒌、南星、厚朴等燥湿化痰药使用，即下文所述化痰祛瘀法。

《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之。”《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”对于血瘀壅滞之症，用行气活血破瘀之法疏通气血，使其调达，《黄帝内经》中活血化瘀法治疗疾病的思想已有了萌芽。

《肘后备急方》中记载了可能是最早的活血化瘀法治疗胸痹心痛的方剂：葛氏治疗卒心痛，用“桃人（仁）七枚，去皮尖，熟研，水合顿服”，桃仁是应用广泛的活血化瘀代表药物；又治胸痹复发者，用韭根，捣绞取汁饮。韭根辛温，有温中、行气、散瘀的功效，以方测证，则本方所治之胸痹当为血瘀证无疑。《备急千金要方》中“治寒气卒客于五脏六腑中，则发痛方”，由大黄、芍药、柴胡、升麻、黄芩、桔梗、朱砂、鬼箭羽、鬼臼、桂心、朴硝组成，其中大黄、芍药、鬼箭羽均有活血化瘀的作用，前二者用量在诸药中最大，均为四两，当为君药，可见该方主治在于血瘀。该书中治疗心腹痛还多次使用了当归、芍药，反映出孙氏对于活血化瘀法已有了一定的认识。

自宋代开始，活血化瘀法被广泛用于胸痹心痛的治疗。如《太平圣惠方》治疗胸痹、心痛的方剂中选用了牛膝、三棱、桃仁、赤芍、川芎、当归、莪术、没药等，后世常用的活血化瘀药物基本都有涉及；《太平惠民和剂局方》治心痛除应用上述活血药外，还使用了诸如没药、血竭、五灵脂等，尤其多用破血逐瘀的三棱、莪术。同时，活血化瘀多伍用陈皮、青皮、香附、沉香、丁香、木香等药行气，干姜、茴香、乌药、肉桂等药温通，组方更加合理。名方“失笑散”亦出自该书；《圣济总录》治疗胸痹心痛的诸多方剂，也大量使用了活血化瘀药物，配伍方面也注意了活血与理气、温通并举；它如《仁斋直指方》、《是斋百一选方》等书均载有不少以活血化瘀立法的方剂。

明代医家在继承前人经验的基础上，创制了大量活血化瘀方剂，如《普济方》中所载的芎䓖散、牡丹丸、赤芍药丸、蓬莪术散、桃红丸等。

清代是活血化瘀法应用的鼎盛时期，代表医家为王清任、唐容川和叶桂。王清任，著《医林改错》，可谓活血化瘀法的专著。王氏提出“补气活血”、“逐瘀活血”两大法则，创立血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等名方，特别提出：突发胸痛投木金散、瓜蒌薤白白酒汤不效时可服血府逐瘀汤；唐容川在《血证论·瘀血》中指出：“瘀血攻心”，“乃为危候，急降其血，而保其心［89］。”用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之，或取归芎汤调血竭、乳香末。唐氏明确指出：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉［90］！”指出血虚亦可致瘀，治疗宜补血祛瘀，方用圣愈汤加桃仁、牡丹皮、红花等；叶桂的《临证指南医案》认为，邪气久羁，必然伤及血络，治疗络中血瘀之法，或取辛润宣通之药如归须、归尾、新绛、青葱管等通调气机，或取虫蚁之类如蜣螂、土鳖虫、地龙、穿山甲（代）搜剔络中之邪。这些论述对后世治疗胸痹心痛颇有启发，自王清任的《医林改错》和唐容川的《血证论》问世之后，中医学对于瘀血引起心痛有了更深刻的认识，并创制了众多行之有效的活血方剂。

3．化痰逐饮法　化痰逐饮法，是以行气祛痰、健脾燥湿的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之痰阻心脉证的一种治法。代表方如瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）、温胆汤（《三因极一病证方论》）、导痰汤（《济生方》）等。痰阻心脉证，症见心胸闷痛，天阴易作，咳唾痰涎，苔白腻或白滑，脉滑；兼湿者，可见口黏，恶心，纳呆，倦怠，便溏等症；化热者，可见胸闷时作灼痛，痰黄黏稠，心烦，口干，大便干或秘，苔黄腻，脉滑数。“病痰饮者，当以温药和之”，治以燥湿化痰之半夏、天南星、陈皮、橘红，或清热化痰之瓜蒌、竹茹、竹沥，此为治标之法；或治以健脾渗湿之茯苓、白术、薏苡仁，此为治本之法。同时，本法常配合使用行气药，盖气行则湿易除、痰可化，如厚朴、枳实、青皮、川楝子等，是为行气化痰法；痰瘀同源，瘀血常与痰饮相伴而生或“尾随而至”，故本法亦常伍用桃仁、丹参、赤芍、牡丹皮等活血化瘀药物，是为化痰祛瘀法。

《素问·至真要大论》提到了“民病饮积心痛”，可见《黄帝内经》时代已经把痰饮作为心痛病的病因之一。

医圣张仲景祛邪治胸痹着重于化痰逐饮，《金匮要略》中创制了化痰逐饮的方剂，至今仍沿用的效方如化痰之瓜蒌薤白半夏汤、蠲饮之桂枝生姜枳实汤等，从“阳微阴弦”的病机分析，胸痹常由阳虚失运痰饮水湿内停所致。痰饮非温不化，燥湿化痰、温化水饮是张仲景治疗胸痹常用的方法。代表方为瓜蒌薤白半夏汤和桂枝生姜枳实汤，前方为通阳散结、豁痰利气的瓜蒌薤白白酒汤加降逆逐饮的半夏而成，治疗痰饮壅盛之胸痹；后方三药合用，通阳化饮，治疗寒饮内停之心痛。另外，茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮，治疗胸痹之饮阻气滞证、饮邪偏重者。《金匮要略》奠定了化痰逐饮法治疗胸痹心痛的基础，这些方剂为后世组方做出了示范，并且屡用屡效。

唐代《备急千金要方》立“前胡汤”治疗“胸中逆气，心痛彻背，少气不食”，其中以前胡、半夏、生姜等化痰逐饮，同时配伍桂心温散寒邪、人参扶正益气而相得益彰。宋代《太平圣惠方》在“治胸痹疼痛，痰逆，心膈不利方”中继承张仲景瓜蒌薤白半夏汤组方之意，又加入生姜、枳实行气化痰，使化痰逐饮之力更著。明清两代治疗胸痹心痛亦广泛使用化痰逐饮之法，如《张氏医通》把“痰积胸痹”分为实痰、虚痰两类，提出“一病二治”，强调了治疗时要分辨虚实。

4．行气开郁法　行气开郁法，是以疏肝行气、开郁止痛的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之气滞心脉证的一种治法。代表方如小柴胡汤（《伤寒论》）、金铃子散（《太平圣惠方》）、柴胡疏肝散（《景岳全书》）等。气滞心脉证，症见心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，时欲太息，遇情怀不畅则诱发或加剧，或可兼有脘胀，得嗳气、矢气则舒等症，苔薄或薄腻，脉细弦。治以疏肝行气的青皮、香附、郁金、佛手，行气化痰的陈皮、枳实，或者行气止痛的木香、川楝子、沉香等。气滞则血瘀、痰饮易生，故本法常配伍延胡索、川芎、桃仁、红花等活血化瘀药物和半夏、瓜蒌、天南星、竹茹等化痰药物，是即行气活血法和行气化痰法。

《灵枢·口问》曰：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”忧愁思虑导致心系急迫、呼吸不利，这是后世百病生于气、七情致心痛的理论由来。

汉代《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中治疗“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的枳实薤白桂枝汤，以及治疗“胸痹，胸中气塞，短气”的橘枳姜汤均使用了行气法。前方所疗气滞相对较重，乃阳虚无形阴气内结所致，治以宣痹通阳、泻满降逆的枳实薤白桂枝汤；后方所疗气滞相对较轻，上焦阳虚，肺气不足，水道失畅，饮阻气滞，气滞较重，治以温中行气散结的橘枳姜汤。方中橘皮、枳实均为行气开郁之佳品，可见张仲景开创了行气开郁法的先河。

宋代方书《太平圣惠方》中广泛使用了行气开郁法，许多方剂中均使用了陈皮、青皮、枳实、枳壳、木香、大腹皮、槟榔等药物，不仅有些方剂以行气开郁药物为主组方，而且在芳香温通、活血化瘀、化痰逐饮的方剂中也多伍用行气药，反映了其时医家对于该法的重视。如“治胸痹，胸中愊愊如满，噎涩如痹，咽喉中涩，唾沫方”中用陈橘皮和枳实两味行气燥湿、化痰消痞，青橘皮圆中用青橘皮、枳壳、萝卜子、木香、槟榔等行气药，配伍桂心、吴茱萸、细辛等温通散寒药和白术、当归等扶正药，同治“心气虚损，邪冷所乘，胸膈痞塞，心中痹痛，食饮不得”之证。其后的《圣济总录》亦载有大量行气开郁方剂，并更加注意行气法与其他治法的有机组合。

明清两代，众多医家在广泛应用活血化瘀法的基础上，常常合用行气开郁法，是为行气活血法。如《普济方》中“治心疝，心痛如锥所刺”的牡丹丸，用牡丹皮、芍药活血，配合木香、槟榔行气。治“心疝，心痛不可忍”的木香散，用牡丹皮、当归、莪术活血化瘀，并用木香、槟榔、青皮行气止痛。明代汪机认为，心痛的病因有多种，但“未有不由气滞而致者，古方皆用行气散气之剂，治而愈之［91］”。详而言之，心痛之病，因心事郁结，致血不生而痛者，治宜开郁养心血，兼用补血之剂；因七情内郁，以致清阳不升、浊阴不降、清浊混淆而痛者，先当分提清浊。气行则痛可愈，甚至对于“大寒犯触心君”的心痛急症，汪氏亦认为惟有行气可治。至于行气之法，“如初得者，宜用辛散，如久则郁而成热，宜用山栀为君，佐以温剂引导［92］”。可谓理论与临床兼备的有得之论。王肯堂在治疗心痛的各种治法中，亦非常重视开郁行气，“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主，此其要法也［93］”，将行气法贯穿于心痛每一种证候的治疗当中，是为经验。

清代陈修园治疗心胸疼痛病证，非常重视调畅气机。治疗痛证，他将心胸至阴器划为三部分治，从心胸至胃脘为上部，治疗“宜宣其阳气”，具体又按照气虚、气实、气结、气逆、气滞五类分别论治，“阳气虚宜黄芪，气实宜枳实，气结宜贝母、瓜蒌皮，气逆宜半夏、薤白，气滞宜檀香、砂仁之类［94］”。所论别具一格，颇有新意，也反映了陈氏论治心痛重视调理气机的思想。陈氏调理气机治疗心痛，习用二陈汤加沉香、乌药、百合，并对百合一味有新的发明，陈氏认为，“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调［95］”，以百合善调肺气，肺主气主治节，肺气宣降正常则一身诸气俱调，气通血和，心痛自愈。

5．化痰祛瘀法　按照认识论的一般规律，人们对于疾病的了解，也是从简单到复杂，从低级到高级，从片面到完善的。中医早期对于心痛的病因和证候，往往认识较为单一，但随着理论和临床知识的不断深入发展，这种认识逐渐向更高层次发展，医家们认识到导致心痛的病因多端，多种病因共同作用于人体导致机体“阳微阴弦”而发心痛，证候往往相兼出现，针对这种复杂性，医家们创制了更多复合的治法，并通过其治疗方药和病案反映出这种认识。

以上四法，均是针对单一病邪的治疗方法；但疾病的表现是复杂的，举例来讲，无论血瘀证还是痰饮证，往往相兼出现，或者一者先发，另一者随之而生，这就要求治疗学上有相应的针对多种病邪的治法。化痰祛瘀法，是以燥湿化痰、活血祛瘀的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之痰瘀互结心脉证的一种治法。痰瘀互结心脉证，症见胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，苔白腻，舌暗紫或有瘀斑。方用瓜蒌薤白半夏汤加桃仁、红花、丹参、赤芍等，或血府逐瘀汤加半夏、瓜蒌、胆南星、陈皮等，并常伍用木香、香附、枳实、青皮等行气药以助化痰活血，白术、茯苓、陈皮等健脾化湿药以杜生痰之源。临证要点在于分辨证候之主次、轻重、缓急，继而处方用药，方能有望收功；不分主次轻重，妄处方药，纯是粗工所为。

《灵枢·百病始生》曰：“血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并和凝聚不得散……凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”这段经文，有助于我们理解“痰瘀同源”的理论。首句言肠外之“汁沫”因寒与瘀血抟聚，此“汁沫”可作津液解，则此句论述的是痰瘀互结的病理状况无疑；末句言血行瘀滞影响津液布散，津液干涩不能渗灌，津凝成痰，则此句论述的是血瘀致痰凝无疑，文中之“积”为痰瘀胶结所致亦可知矣。积之既成，阻塞脉络，不通则痛，心主血脉，血脉受阻，心痛病发。

《黄帝内经》中提出了“心病者，宜食……薤”（《灵枢·五味》）和“血实宜决之”（《素问·阴阳应象大论》）的观点，可以看作是化痰法和活血法的理论雏形。在此之后，历代医家多有遵循化痰祛瘀之法治疗胸痹心痛者。

唐代《备急千金要方·胸痹》中“治胸中逆气，心痛彻背，少气不食”的前胡汤，取前胡、半夏化痰下气，配芍药、当归活血养血，又方加入茯苓，更增健脾渗湿化痰之功。宋代《太平圣惠方》中“治卒心痛，气闷欲绝，面色青，四肢逆冷，吴茱萸圆方”中，以干漆、当归活血，槟榔、白术、桔梗化痰饮；“治冷气攻心背彻痛，吴茱萸散方”中半夏、槟榔配当归等均是此例。《圣济总录》治“心胸气急刺痛，不可俯仰，气促咳唾不下食”的陈橘汤方中陈皮、桔梗化痰配芍药、当归活血；治“厥逆冷气上攻心痛”的当归散方，以当归、赤芍活血，陈皮、枳壳、桔梗、槟榔化痰。元代《丹溪手镜·心腹痛》中治疗“痰水停饮留结不散名胸痹”方中，用瓜蒌、枳实、苍术化痰燥湿，台芎活血止痛。明代之前，痰瘀同治的思想已广泛运用于胸痹心痛的治疗，但医家们并未就痰瘀致病作出明确论述。

明代起，胸痹心痛的痰瘀致病说及化痰祛瘀方药出现在许多文献中，如万密斋在其《保命歌括》中云：“设使心经果为大寒之所触，瘀血痰饮之所冲，则其痛掣背……谓之真心痛［96］。”龚信的《古今医鉴》认为，“夫胃脘、心脾痛者……素有顽痰、死血［34］”，论后附方中，清热解郁汤、平气散、清郁散、加减柴胡汤、利气保安汤均体现了化痰祛瘀的治法。秦景明的《症因脉治》中记载：“胸痹之因：饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣［35］。”清代曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中谓“胸痹……胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间［97］”，这些记载表明，明清两代的医家不仅在临床上自觉使用化痰祛瘀法治疗胸痹心痛，而且已将这种认识上升到理论高度。

（二）扶正诸法

胸痹心痛是本虚标实之病，实则泻之，是为上述诸种祛邪之法；虚则补之，则需究其本虚之性：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚。针对其本虚，历代医家提出了益气养阴、补肾固本等扶正治法。

1．益气养阴法　益气养阴法，是以健脾益气、养阴生血的药物组成单方或复方，用以治疗胸痹心痛之气阴两虚证的一种治法。代表方如炙甘草汤（《伤寒论》）、人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）、生脉散（《内外伤辨惑论》）。气阴两虚证，症见胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，易汗出，面色少华，头晕目眩，舌偏红或有齿痕，苔薄白，脉细弱或结代。治以人参、黄芪、炙甘草、五味子等养心益气，麦冬、玉竹、阿胶、生地黄滋阴养血。同时气虚气血循行不畅，可酌情配伍行气活血药，如郁金、香附、陈皮、牡丹皮等；阴虚不能制阳，易于生热，可配伍知母、玄参、天冬等滋阴泻火。

汉张仲景创立了治疗胸痹心痛的补益方剂——人参汤和炙甘草汤，前方健脾益气、温中散寒，后方益气滋阴、补血复脉，提出了益心气的常用药物炙甘草、人参和养心阴的常用药物麦冬、生地黄、阿胶等，这些方药为后世组方选药树立了规范，影响深远。

宋代《太平惠民和剂局方》中治疗“积劳虚损……心虚惊悸……阴阳衰弱”的人参养荣汤，其组方也体现了益气养阴的思想，方中人参、茯苓、白术、甘草（即四君子汤）健脾益气，补气之虚；当归、白芍、熟地黄（即四物汤去川芎之温燥辛散）养血滋阴，方中黄芪、肉桂补气温阳，生姜、大枣温养脾胃，陈皮行气健脾燥湿，五味子益气生津，远志祛痰安神，全方补而不滞，滋而不腻，共奏益气补血养心之功，为后世所习用。

金代的李杲在学术上重视脾胃的作用，指出“内伤脾胃，百病由生”，他认为内伤疾病的形成是脾胃受损、耗伤元气的结果，治疗上提出“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切［98］”的观点，对后世医家运用补气药治疗胸痹心痛产生了一定影响。在其《内外伤辨惑论》中载有名方——生脉散，方中人参甘温，益气生津，麦冬甘寒，养阴生津，五味子酸温，敛肺益气生津，全方益气生津、敛阴止汗，被后世用于治疗胸痹心痛之气阴两虚证。该方表明李东垣不仅重视补益脾胃元气，对于益气养阴法的使用也颇有心得。

明代张介宾治疗心痛非常重视补益肝肾之精，不但为后世补肾治疗胸痹心痛奠定了理论基础，而且在益气养阴法中以“补肾气益肾阴”而独树一帜。

清代喻嘉言在《医门法律》中指出“心痛者脉必伏，以心主脉，不胜其痛，脉自伏也。不可因其脉伏神乱，骇为心虚，而用地黄白术补之。盖邪得温药则散，加泥药即不散，不可不慎之也。温散之后，可阴阳平补之［99］”。这段论述，从另一个角度看，正表明喻氏认为心虚当补之以地黄、白术，即益气养阴之类；而温散之后阴阳平补之的观点，亦符合胸痹心痛标急本缓的病机特点，阴阳平补之法，益气养阴之法也，不温不凉，不燥不腻，堪称合拍。

总而言之，历代对于胸痹心痛的治法，更注重祛除标证实邪的一面，即温散、行气、活血、化痰诸法，而对于扶正诸法，如益气养阴之类，论述不丰。

2．补肾固本法　补肾固本法，是以温壮肾阳、滋补肾阴的药物组成单方或复方，用于治疗胸痹心痛之肾虚证的一种治法。代表方如肾气丸（《金匮要略》）、六味地黄丸（《小儿药证直诀》）、右归饮（《景岳全书》）等。胸痹心痛为本虚标实之病，其本即在于肾，肾阴肾阳的虚衰和失调是其发生发展变化的重要病理基础，补肾固本调整阴阳是治疗胸痹心痛的根本方法。

《素问·五脏生成篇》曰：“心之合脉也……其主肾也。”生理上，心肾二脏为水火之脏，心居上焦属火，肾处下焦属水。肾之支脉，上络于心。心火赖肾水上济以防过亢，肾水需心火下温以防寒凝。水火既济，心肾相交，是维持心与肾各自的阴阳平衡以及整体的阴阳平衡的重要保证。

肾为先天之本，内寓元阴元阳，为一身阴阳之根，病理上，若肾阴阳有亏，则心极易受累而成心肾阴虚、心肾阳虚之证。心肾阴虚，心失濡养，心肾阳虚，心失温煦，故作心痛，此为“不荣则痛”。心肾阳虚，阴寒内盛，寒凝则气滞、血瘀、痰浊相继而生；心肾阴虚，肝木失养，多致肝气郁结甚则肝阳上亢，阴虚火旺，灼津成痰，痰阻血瘀，此为“不通则痛”。由此可见，无论是“不荣则痛”还是“不通则痛”，都以肾之阴阳虚衰和失调为病理基础，均本源于肾。

心肾阴虚证，症见胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。治宜滋阴益肾，养心安神。方用天王补心丹合炙甘草汤加减。阴虚火易生，常伍用黄连、知母、天冬、玄参等泻火滋阴；阴虚热扰，痰瘀易生，可伍用桃仁、丹参、半夏、薤白等活血化痰药。

心肾阳虚证，症见心悸而痛，胸闷气短，动则益甚，自汗，面色白，神倦畏寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治宜温补阳气，振奋心阳。方用参附汤合右归饮加减。阳虚生外寒，可伍用细辛、桂枝、干姜、吴茱萸等温散寒邪药物；阳虚易伴气虚、气滞，可伍用黄芪、炙甘草、陈皮、香附等补气、行气药；阳虚则痰阻血瘀，亦常伍用化痰祛瘀药物如半夏、南星、丹参、牡丹皮等。

《黄帝内经》中提出了“肾病者……虚则胸中痛”（《素问·脏气法时论》）的病机观点，强调了肾亏体衰在胸痹心痛发病中的地位。

张仲景《金匮要略》治疗胸痹擅长温阳宣痹，立乌头赤石脂丸治疗胸痹之阴寒痼结证，乌头壮心肾阳气，开创温肾阳之先例。惟其偏重于温阳宣通，而疏于滋补肾阴，故使补肾固本之法未能完备。此后医家，多囿于胸痹心痛因于外寒侵袭的病因认识和“阳微阴弦”的病机认识，治疗心痛，独重温阳，如王焘《外台秘要》曰“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛［100］”，治心痛诸方多以附子为君温补肾阳。

明代张介宾在《景岳全书·杂证谟·胁痛》中曰“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸肋间隐隐作痛，此肝肾精虚不能化气，气虚不能生血而然。凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。倘于此症不知培气血，而但知行滞通经，则愈行愈虚，鲜不殆矣，惟宜左归饮、小营煎及大补元煎之类主之［101］”，突破前代医家独重温阳的局限，主张调整肾之阴阳，既温阳又滋阴，至此，方奠定了补肾固本治疗胸痹心痛的理论基础。

（三）扶正祛邪诸法

以上分别介绍了胸痹心痛治法中的祛邪与扶正诸法，分别适用于胸痹心痛之邪实诸证和本虚诸证。实际上，该病往往正虚与邪实同时存在，故临证之际常扶正与祛邪兼用，胸痹心痛的扶正祛邪法有很多，诸如补气化痰法、温阳活血法、补气活血法、养血活血法等，在此仅以补气化痰法为例加以介绍。

自《黄帝内经》“民病饮积心痛”（《素问·至真要大论》）、“肺大则多饮，善病胸痹”（《灵枢·本脏》）的论述之后，《金匮要略》又发展了胸痹心痛“阳微阴弦”的病机认识，此“阳微”即阳气虚，“阴弦”即阴邪（痰饮、寒邪等）盛，可谓气虚生痰说的起源。此后，从历代医家的临证总结著述中可以看出，“痰饮”、“阳（气）虚”是为胸痹心痛之重要病因。

张仲景治疗胸痹心痛短气诸方，集中体现了针对“痰浊”和“阳气虚”两点组方的思想，即化痰、补气以治胸痹。治疗中阳不足、寒凝气滞的胸痹虚证的人参汤，以“人参”冠名，温补中阳的理中汤缘何名为人参汤？即是强调补气之意。《华佗先生内照图》中记载：“肺气入心，胸中病痛取气短，卧不安，胸背痛闷不已”、“肾虚入心，四体昏昏，喜汗出，足无力，困闷昏昏［102］”、“心气宜服疏热药：黄芪……苍术、陈皮、前胡……远志、人参、茯苓［103］”、“心虚宜服君药：茯苓、薯蓣、百合……甘草、人参……远志、菖蒲……［104］”心痛之气虚痰阻证的病因病机和症状以及补气化痰法的方药均在此具备了雏形。

晋代《肘后备急方》中“治卒患胸痹痛方”人参合贝母等量共用，这可能是文献中最早的补气化痰法的记载。唐代《备急千金要方》中，主“胸中逆气，心痛彻背，少气不食”的前胡汤，用前胡、半夏、甘草化痰，人参补气。宋代《太平圣惠方》治“胸痹喘急不通”的利膈散中，用人参、白术配前胡、陈皮、赤茯苓补气化痰；治“心痛，痰饮多唾，不能食”的人参散中，用人参、白术配伍赤茯苓、枇杷叶、陈皮、桔梗、厚朴补气化痰；治“心痛，痰饮多唾，心腹胀满，不能下食”的人参丸中，用人参、白术补气，旋覆花、半夏、厚朴、赤茯苓、前胡、陈皮、槟榔化痰逐饮。明代《医学入门》载：“伤水饮聚涎，心痛如刺者，温胆汤加白术［105］。”《证治准绳》中治胸痹短气的半夏汤，取半夏、前胡、赤茯苓、甘草合人参补气化痰。

清代陈士铎在《辨证奇闻》中对于心痛取补气化痰法治疗的论述可谓精当：“一时心痛，倏又不痛，已而又痛，日数十遍，饮食无碍，昼夜不停……乃此气虚，微感寒湿，邪冲心包作痛……此即古云‘去来痛’也。痛无补法，独此必须补。然徒用补，不祛寒、祛痰，亦不能定痛。用去来汤：人参、茯苓三钱，二术五钱，甘草、川乌二钱，半夏一钱……方用二术为君，最有微意，盖痛虽由气虚，毕竟湿气侵心包，二术去湿又健脾胃，以佐参、苓补气利湿，湿去气更旺；川乌直入心包，祛逐寒邪；半夏行中脘，消败浊痰；甘草调停邪正，以奏功于眉睫［106］。”

可见，胸痹心痛的补气化痰法早在历代医家的医疗实践中得到了较为广泛的运用并积累了丰富的经验。