大约有30%肝硬化至少会发生1次食管胃底静脉曲张出血，气囊压迫是一种有效的、暂时控制出血的非手术治疗方法。由于肝硬化大出血病死率很高，为了在出血时设法有效止血，早在20世纪30年代就有人提出用压迫法止血，到了1930年，Westphal首次使用可充气的气囊压迫食管内壁24h和29h，成功地控制了2例静脉曲张破裂出血。直到1947年，Rowntree才用Miller-Abbott胃管的末端连接一个气囊，经注气后压迫食管，压迫出血的食管静脉长达4天，终于控制了出血，这就是最原始的单气囊压迫止血法。1948年Bixby首先在临床上使用了双气囊压迫法，但是没有获得成功。这是因为它不能抽吸胃内容物，为了解决这一问题，Palon和Johnson使用了一种双气囊4个管腔的胃管，于1948年压迫食管胃底静脉出血成功，控制了出血。
1950年，由Sengsteken和Blakemore首先介绍了有2个气囊和3个管腔的三腔管。2个气囊分别注气后可压迫食管下段和胃底部，有一个管腔是通向胃腔，用以抽吸胃内容物，直至今天，临床所用的三腔管就是Sengsteken-Blakemore管。此后，使用三腔管压迫止血很快被推广。与此同时，因血液及咽部分泌物进入呼吸道的并发症也经常发生。为了解决窒息问题，Boyee又将三腔管作了改进，即在食管气囊近端用丝线捆一根标准的鼻胃管，用以抽吸积存在食管气囊上方食管内的血和分泌物。由于长时间放置三腔管压迫，患者不易耐受，而且分泌物因积蓄不易清除而常常带来并发症，所以Edlich又将三腔管改为四腔管，即有2个气囊管腔，一个抽吸胃腔内容物的管腔，一个抽吸食管气囊近端的食管内积蓄分泌物的管腔。临床上另一种常用的单气囊三腔管，是1953年Linton和Nachla设计的。这种三腔管只有一个胃气囊，可充气600ml。胃气囊远端连接一个抽吸器，在胃气囊近侧有一个能抽吸食管和咽部分泌物的管腔。起初，它是单纯用于诊断目的，即为了明确出血是否在幽门以上，但是不久就成为一种压迫静脉曲张出血的有效工具，并在临床普遍使用。最近，Idezuki介绍了一种最新式的气囊压迫管，其主要特点是在管腔中央的孔道内，可以经过一根细径的纤维内镜。管子是由透明的聚氯乙烯制成，这样就可以经内镜观察食管和胃黏膜的情况。并且，能在内镜观察下将压迫管放置在最适当的位置上。即使是在食管气囊和胃气囊都充气的情况下，也能直接观察静脉曲张及压迫止血的情况。半个世纪以来，采用气囊压迫的方法治疗静脉曲张大出血，收到许多成功和失败的经验和教训。普遍认为这是一种止血的较好方法，近期止血率在90%左右。
【目的】三腔二囊管压迫止血是利用食管气囊及胃气囊充气后直接压迫于食管下段1/3静脉和胃底静脉，达到压迫止血的目的。
【原理及作用机制】
1.解剖 食管胃底静脉曲张是门静脉系统压力升高后的代偿反应，其血流有两个主要来源：①胃黏膜下静脉血管与食管黏膜下静脉血管，在食管贲门连接处吻合，于是成为血流量较大的血源。②食管周围的静脉血管分支成网状，通过食管与黏膜下曲张的静脉汇合，这样形成血量较小的血源。
食管周围静脉与奇静脉、膈静脉、肋间静脉汇合，血液回流于心脏。其压力多很低甚至为负压。当气囊填塞压迫于食管贲门交界的时候，使食管黏膜下静脉受压，其血流不能与胃黏膜下血流汇合，所以能控制出血。单气囊三腔管能够止血的道理就在于此。在单气囊三腔管压迫止血失败的时候，必须改用双气囊三气囊双腔管再进行压迫，这是因为食管周围静脉血流汇入食管壁的静脉，如果不将食管壁压迫，那么出血不能停止，也就是说，根据2个主要血源的出血情况，选择使用和判断三腔管的疗效。
2.生理 门静脉高压是造成食管胃底静脉曲张的原因，关于这一点已为公认。最新的观点认为，出血的原因是由于局部循环障碍和流体动力学压力增高，导致黏膜缺血损伤。
3.原理 三腔管二囊管是长1m的胶管，在前端有食管气囊和胃气囊。食管气囊充气后压迫食管壁的曲张静脉止血；胃气囊置入食管-胃底连接处，拉紧后可维持三腔管在胃内的位置；另一腔道供抽吸食管和胃内容物之用。三腔管气囊压迫止血成功的最主要因素是气囊位置和压力。因此，必须将气囊位置放置准确合适。充气的压力也要适当，压力太小不仅造成管子滑脱，而且不能阻止出血，压力太高则使患者无法忍受胸骨的疼痛。特别要强调指出的是，每只三腔管只能使用1次，不能重复使用，因为胃酸的腐蚀作用可以使气囊容易损坏破溃，使压迫止血归于失败。
【用物准备】
1.三腔二囊管（图3-19）。
图3-19 三腔二囊管
2.弯盘、治疗碗、无齿镊、止血钳、消毒液状石蜡、50ml注射器。
3.血压计、纱布、胶布。
4.自制滑轮牵引装置、胃肠减压器及250g砝码（亦可用葡萄糖液空瓶1个内盛250ml水代替砝码）。
5.另备急救器械物品及吸引装置、吸氧装置；各种止血药物等。
【操作方法】
1.先检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并分别标记出3个腔的通道，先测试气囊的注气量，一般为100～200ml，要求注气后气囊要有足够大小。
2.应用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液状石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊部残余气体后夹闭导管。
3.斜坡卧位，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插入，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气，能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者，一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。
4.向胃囊内注气，使胃囊膨胀，将开口部反折弯曲后夹住向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已到达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者的面部（或用250g重的瓶状液体通过滑车装置牵引三腔二囊管，角度呈45°左右（顺着鼻腔方向），并固定于床架上），以免三腔二囊管滑入胃内。
5.用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后夹紧此腔。最后用注射器吸出全部胃内容物。
6.用血压计测定气囊内压力，一般胃气囊充气150～200ml，用血压计测得压力为5.3～6.7kPa（40～50mmHg），食管气囊充气120～150ml，压力6.7～8kPa（50～60mmHg），用血管钳夹紧，为补充测压后外逸之气，测压后可补气5ml。
7.将胃管连接于胃肠减压器，可自行吸引瓶中了解止血是否有效。
8.出血停止24h后，可放去食管囊中的气体，放松牵引继续观察有无出血。
9.24h后仍无出血者，即可拔除三腔二囊管。先口服液状石蜡20～30ml，抽尽食管及胃气囊内的气体，缓缓拔管。
10.观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。
11.同时进行严密监护，应用降门脉药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。
【适应证】
1.肝硬化并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
2.食管下段，胃底溃疡并出血者（如高位溃疡），但食管上中段无法压迫止血。
【禁忌证】有上消化道内镜检查禁忌者，出血性休克难以控制者；冠心病、高血压及心功能不全者慎用。
【优点】利用三腔二囊管压迫食管静脉曲张出血可以达到紧急暂时性止血、止血率达95%，该种方法操作方便，可由一人独立完成。并且它还具有安全、有效作用，任何场合都可使用。如在其他介入治疗术前使用，经济实用。
【护理】
1.插管前的准备
（1）心理护理：多数食管静脉曲张出血的患者体质较差，年老体弱，因突发大量呕血而惊恐不安，在置三腔二囊管前应耐心解释，以温和、关心体贴的语言安慰患者，给患者讲述心理、生理的一般知识，进行心理疏导；帮助患者了解插管止血的目的和必要性，克服紧张、害怕与恐惧等不良情绪；启动患者自身正常的心理防卫机制，增强自我应激能力同时运用转移注意力的语言，控制患者的冲动与愤怒等情绪，鼓励患者积极配合插管。
（2）在操作前检查双气囊是否漏气，管腔是否通畅，用注射器和血压计试测气囊的容气量和压力，一般胃气囊充气250～300ml，压力5.3～6.7kPa，食管气囊充气100～150ml，压力4～5.3kPa，将充气的气囊放入无菌生理盐水中，观察有无漏气，然后将气囊内气体抽尽，三腔二囊管每个管口做好标记。
（3）术前准备要充分，抽血查患者的出凝血时间、血型及生化指标，做好输血准备。
（4）过于紧张、焦虑的患者，可给予地西泮5～10mg肌内注射，使患者保持平静，利于置管。
（5）选好适应证，清除胃内积血，防止下管时发生剧烈呕吐。
2.插管中护理 在操作过程中动作轻柔、准确。患者取左侧卧位或斜坡卧位。在插管过程中，插管动作要轻柔、稳、准。自鼻腔插至咽喉部时指导清醒患者做有效的吞咽动作，以通过三腔二囊管。若患者出现呛咳时暂时停止操作，待患者呼吸平稳后继续插管至所需长度（55～65cm）。
3.置管期间的护理 为确保止血效果一般用三腔二囊管压迫48h以上。在此期间患者可能出现吸入性肺炎、胃底黏膜糜烂、窒息等并发症，故必须加强观察与护理。
（1）心理护理：此时患者病情不稳定，不能对话。我们以鼓励性的言语激励患者，特别是对初次置管的患者，鼓励他们尽量忍受因气囊压迫胃底、食管及咽喉部产生的不适；帮助患者树立战胜困难的信心，减少烦恼，稳定情绪，做到安心静养。置管后做到“五心”：即主动与患者谈心；鼓励患者战胜疾病的信心；解决患者困难诚心；生活起居主动关心；执行护理操作细心；主动与家属联系，避免一切不良刺激。
（2）下管后即进行周密的观察，防止发生意外。
（3）在插管期间定时将气囊放气减压，注意检查气囊压力。每4h用血压计测定气囊内压力，一般胃囊应为0.65kPa，食囊为0.40～0.53kPa。为补充测压后外逸之气体，测压后可补充5ml气体。若压力不足应及时补充，补充后压力不升者，提示囊壁已破裂，应及时更换。以防气囊脱出引起再次出血或窒息。每8～12h放气并松开牵引30min，以防止胃底黏膜受压时间过长而糜烂、渗血。
（4）严密观察患者的生命体征，注意有无继续出血。注意保持胃腔引流管通畅，经常抽吸胃内容物，观察是否仍有出血及出血量、色、味，并做好记录。
（5）放置管腔后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物让患者随时吐出，不宜下咽，以免误入气管，引起吸入性肺炎。注意保持口腔、鼻腔清洁，每天进行口腔护理2次。
（6）在压迫48h出血停止后，放气并观察24h，确定再无出血者，可拔除三腔管。拔管前让患者先口服液状石蜡20ml，2～3min后再拔管。以防囊壁与黏膜黏合而损伤胃及食管黏膜，引起再次出血。
4.拔管后护理
（1）拔管后有再次出血的可能，因此拔管前要准备好急救物品。拔管后禁食24h，然后循序渐进给予流质、半流质及软食。注意勿进食过热、粗硬食物，避免辛辣刺激。宜进食温凉、纤维少、易消化的食物。
（2）指导患者进行原发疾病的治疗及护理。
（3）保持心情愉快，情绪稳定，避免情绪激动。保持充分的休息，适当进行肢体活动，如读书、看报、散步、种花、下棋，并做些力所能及的家务事。
【并发症的预防及护理】
1.吸入性肺炎或窒息 置管后，患者不能进食及咽口水，应备弯盆，卫生纸于床头，以利吐出唾液随时擦拭，必要时用吸痰器抽吸分泌物，防止液体进入气管引起吸入性肺炎或窒息。观察面色，呼吸，防止因呕吐物阻塞气管及气囊，食管气囊滑至咽喉部造成窒息，发现上述情况发生，可用剪刀迅速剪断三腔管放气，以抢救患者生命。
2.再次出血 由于曲张静脉腐蚀、破裂可致再次出血，一般是压迫时间过长或压力过高所致。处理：立即拔除三腔管，进行其他必要的止血措施。
3.食管、胃底黏膜溃疡 每隔12～24h应放松食管气囊及缓解牵引1次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液状石蜡20ml，每次放气30min。
4.鼻口腔干裂 鼻腔应保持清洁湿润，插管侧鼻腔滴入液状石蜡，3/d，保护鼻腔黏膜且不要轻易移动胃管。上唇涂润滑剂，以防干裂。
5.压疮 2h翻身1次，翻身动作缓慢，避免移动牵引绳，按摩受压处，保持床单位干净、平整、无渣屑，防止压疮形成。
【健康教育】
1.饮食的健康教育 合理饮食是避免出血的重要环节，因此对患者的饮食指导不容忽视。出血时严格禁食，出血停止后24～48h可给予少量温凉流质饮食，进食后无腹胀、腹部不适，再逐渐加食量过渡到半流、软食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物以中和胃酸，有助止血。肝硬化患者宜高热量、高蛋白、含丰富维生素且易消化的食物，但病情严重或血氨偏高应根据病情限制或短时禁食蛋白质，防止诱发肝性脑病，病情好转后及时增加蛋白。此外，还需注意以下几点：
（1）尽量不吃生硬、油炸、粗纤维饮食，以防止损伤曲张的血管引起出血。
（2）控制辛辣的调味品，忌饮酒。
（3）避免进食骨头、鱼刺、菜梗等较硬、带渣的刺激性食物。
（4）腹水患者的饮食应富于营养，易于消化吸收，少量多餐，并限制水、钠摄入。
（5）注意保持口腔清洁，可用漱口液漱口，促进患者的食欲。
2.休息的健康教育 合理安排生活起居是避免出血的又一重要环节。保持病房空气清新，通风良好；说明休息的重要性，养成有规律的生活习惯，劳逸结合，保证充分的休息时间，不但节省体力消耗，而且有利改善肝脏循环，减轻肝脏负担，有利肝脏功能恢复，避免再出血。
3.心理的健康教育 慢性肝病病情长，易复发，患者难免出现多种心理问题，如：紧张、恐惧、焦虑，这些不良的心理可使交感神经兴奋性增高，加重病情，诱发再出血。因而，要运用通俗易懂的语言开展心理咨询，主动与患者沟通，了解其与疾病相关的各方面情况，消除其心理障碍，帮助患者分析和认识发生出血的诱因，调动其主观能动性，嘱患者采取相应措施，积极克服和消除不良因素，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪。
4.家庭应急处理
（1）绝对卧床休息，取平卧位，或将双下肢抬高30°。
（2）如恶心、呕吐剧烈时，可进少量流质饮食；频繁呕吐或食管静脉曲张破裂出血者，暂禁食、水。
（3）患者烦躁不安、情绪紧张时，可给予镇静药如口服地西泮和对止血有效的药物。止血药物如云南白药0.3～0.6g，3/d，口服。
（4）保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入气管内发生窒息。
（5）家属在进行必要的家庭救护的同时，还要密切观察患者的出血情况，如呕血的颜色，出血量，是否混有食物，黑粪量，是否混有血块；回忆患者出血的诱因，如是否有饮酒、服用某些药物史；患者出血前是否有先兆，如腹痛、恶心等，尽可能提供详细的病史，积极协助医生争取时间作出正确的诊治。
5.适当参加体育锻炼 避免过度劳累，注意劳逸结合。
6.指导患者保持乐观的情绪 学会自我心理调整，树立战胜疾病的信心。
7.按时遵循医嘱服药
8.保持大便通畅，戒烟忌酒
9.定时复查 查血常规、肝功能及腹部B超，如出现上腹不适、呕血、黑粪等症状应及时就诊。
10.尽可能避免呕吐迹象 避免剧烈活动和急速的弯腰，避免长途跋涉，等造成腹腔内压力突然升高，诱发出血。
11.注意保暖 特别要防止呼吸道感染（感冒、气管炎、肺炎等）的发生。在寒冷季节要避免体力和精神的过度疲劳，因为这常常是引起出血的诱因，且易被忽视。
12.防止食管静脉破裂出血 肝硬化患者可在医生指导下服用一些降低门静脉压力的药物，这是有效防止食管静脉破裂出血的方法。
13.密切观察大便颜色 如大便呈暗红色或柏油样，表示有出血。
（郭 萍 蔡文智）
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