永久性起搏技术

【目的】心脏起搏技术是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的主要方法，对传导阻滞、多束支传导阻滞等，置入永久性心脏起搏器，以使患者能够正常生活、工作和学习，防止晕厥发作、心绞痛和心功能衰竭等严重不良事件和猝死发生。

【原理及作用机制】心脏起搏器就是一台高性能微型计算机，由高能电池提供能量，医学术语称为脉冲发生器，通过起搏电极导线连接于心腔。脉冲发生器可按照事先根据患者个体需求，编输入的程序组发放电脉冲而带动心跳。

【用物准备】

1.X线设备　要求X线机具备良好性能，可以从后前位和侧位观察心脏影像，有影像增强器、电视显示屏幕和照相等功能，透视清晰，床位移动灵活、操纵方便。

2.起搏器系统分析仪　该仪器是置入起搏器必不可少的装置，用于术中的阀值测试，指导医师选择最佳的导管固定部位，保证术后起搏器安全有效的工作。

3.心电图监护记录仪　术中必须进行持续心电监测，随时了解患者的心律变化，以保证手术安全。

4.抢救仪器及急救药品　置入手术尽管相对安全，但仍存在发生意外的可能性，术中操作有可能导致室性心动过速、室颤或心脏骤停，尤其对心功能差、心脏大、心肌应激性高的患者发生的危险性较大。必须准备好除颤器、麻醉机、临时起搏器及电极导管、血压计、吸引器、气管插管器械和各种急救药品等。

5.其他相关的专用器材　包括锁骨下静脉穿刺导引管、测试需用的加长线及各种起搏系统附属零件等。

【设备要求】

1.手术间　由于电极导管与心内相通，手术过程必须严格保证无菌技术操作，手术间要保持干净、清洁和消毒的环境。目前我国大多数医院的手术地点选择在导管室或放射科，前者条件较为理想，而后者则比较差，术前环境应做好严格消毒。进入手术间人员要更衣，换鞋，带口罩、帽子。术者按外科要求洗刷手和进行消毒。手术器械相当于外科小手术的器械包，要有足够的布巾与敷料。

2.人员　应配备一套专门从事该项工作的技术人员，包括训练有素的心血管专科医师、技术人员和护士。固定手术技术人员对提高手术质量、减少并发症很有好处。

【起搏方式选择】

1.病窦综合征

（1）无房室传导阻滞，房室传导的文氏阻滞点＞130/min，适用AAI（心房起搏、心房感知、抑制方式）或AAIR（心房起搏、心房感知、抑制方式、频率应答）。

（2）同时有房室阻滞，选用VVI（心室起搏、心室感知、抑制方式）及VVIR（心室起搏、心室感知、抑制方式、频率应答）、DDD（房室双腔起搏、双腔感知，具有抑制及触发两种方式）或DDDR（房室双腔起搏、双腔感知，具有抑制及触发两种方式、频率应答）。

（3）间断发生的缓慢性窦性心律失常或平时心率不慢，仅在阵发性快速室上性心律失常突然终止时有长间歇者，选用低频率（50～55/min）的VVI或AAI（不伴房室传导阻滞）。

2.房室传导阻滞　选用VVI及DDD，如伴有窦房结功能不良可选用DDDR。

【操作方法】

1.插入起搏电极

（1）静脉切开法：首选头静脉。在胸部外上方的三角肌与胸大肌沟内找出头静脉，用线牵起，在静脉壁上剪一小口，用眼科小镊子或静脉提举器提起静脉腔壁，将带引导钢丝的电极插入静脉腔内，结扎远端静脉，在透视下向心脏插送。头静脉过细时可选用颈外静脉。

（2）静脉穿刺法：常用锁骨下静脉。

①常规锁骨下静脉穿刺法：患者取头低脚高仰卧位使锁骨下静脉充盈，肩胛间垫一枕头，使两肩稍向后，穿刺侧手臂内收位。穿刺点取锁骨下缘约1cm锁骨中点稍内侧处，针头指向胸骨上切迹，与胸壁平面呈15°～25°，压低针头进针，以恰能通过锁骨和第1肋骨间隙为准。个别患者锁骨与第1肋骨间隙很窄找不到间隙时可在锁骨较外侧处进针。穿刺时一面进针，一面抽吸，直到吸出静脉血，一般5～6cm即可达到，即可固定针头，插入指引钢丝，拔出穿刺针，在透视下将钢丝送入右心房下，以确认在静脉系统，然后撒回上腔静脉。

②Magney锁骨下静脉远端穿刺法：1993年Magney提出，取胸骨角中心点到肩胛喙突连线的中外1/3交界点为穿刺点，锁骨内、中交点为进入静脉点，深度以达锁骨与第1肋间隙为准，刺入锁骨下静脉远端。因静脉穿刺口在锁骨下静脉未进入锁肋间隙之前，电极在此处进入静脉，由于有锁骨下静脉与及静脉鞘保护，避免了锁骨、肋骨及肋间肌肉及韧带对电极的直接和间接的损伤，并大大减少气胸、血胸等并发症。

③改良Magney锁骨下静脉远端穿刺法：朱纯石认为，Magney法的局部定位标记较明确易行，但锁骨下第1肋骨间隙难掌握，提出了改进方法，即以穿刺点内测1cm为中心，做长约3cm的横切口，分离皮下组织，用左手示指沿皮下探及锁肋间隙，以指导进针的方向和深度；电极插入并固定后，延长两侧切口可做皮囊埋置脉冲发生器。

（3）电极的插入法

①单根电极插入法：插入指引钢丝后，在钢丝旁切开皮肤少许，用钳子扩张周围皮下组织，沿钢丝插入扩张管和外套管入锁骨下静脉，保留外套管，拔出指引钢丝和扩张管，并用左手拇指按住外套管的外口，阻止血液流出和吸入空气。迅速插入电极，透视下见电极进入右房即可拔除和撕裂外套管。

②两根电极插入法：基本方法与插入一根电极时相同，只是所用的扩张器和套管较粗，常用12F或14F可插入两根单极电极；14F可插入两根双极电极。一般先插入较大的心房电极，如病情不稳定则先安置心室电极，以便及早起搏。亦有人采用两根电极先后从两个套管内插入法。基本方法是利用1次穿刺，保留指引钢丝，先后插入两根扩张管、套管和电极。

2.起搏电极安置

（1）安置右心室电极：患者取平卧位，透视下见电极通过三尖瓣口，直到右室心尖，侧位观察电极在心影前下方，正位见电极在心影左下方，约在膈肌顶影以下满意位置，此时从心内电图示ST段明显抬高，提示电极与心肌接触、嵌顿紧密。电极定位后即拔出引导钢丝。

（2）安置右房电极：多采用J形起搏电极。J形电极送入右心房后，在三尖瓣水平撒出指引钢丝，使起搏电极恢复J形，然后旋转电极，使其前端指向左前上方，随心跳见J端左右摆动，侧位则见J端指向前上方，J端弯曲部转动，而电极头位置不动，表示电极嵌顿较好，此为满意位置。心内电极描记的心电图示P波倒置，且振幅大。

3.起搏测试

（1）起搏阈值：将起搏电极与起搏分析仪的负极连接，正极与人体皮肤切口下方的无关电极连接，用0.5～0.6ms的脉宽，稍高于自身的心率频率，调节输出强度试行起搏，每一起搏信号后有一相关的QRS波群多为有效起搏。体表心电图的QRS波群多为左束支传导阻滞型。逐渐降低电压，至输出电压不能起搏为止，引起心脏起搏的最低电压为起搏阈值。选用起搏阈值低的心内膜部位，其耗电量少，起搏效果好。一般心室起搏阈值为≤1.0V，心房阈值为≤1.5V。

如无起搏分析仪，可用体外可调式按需起搏器，起搏电极与其负极相连，正极皮肤切口的下夹相连，起搏频率定为70/min，感知定为2～3mV，输出电压定为3～7V，而后进行起搏，证实有效起搏后测定阈值。

（2）起搏阻抗：根据起搏电压及电流（起搏分析仪可测定）计算起搏阻抗，一般为500～1000Ω范围内。如阻抗太大，则提示心内膜纤维化，常导致起搏失败，需重新定位。

4.埋入起搏器　埋置起搏器前先用起搏分析仪检测脉冲发生器盒上所列参数核对无误。在局麻下于锁骨中线处乳房上方做一切口，钝性分离皮下组织至深筋膜表面，扩张造成皮囊，其大小与起搏器相称。把电极尾端插头通过胸壁皮下隧道与起搏器输出端（负极）相连接，拧紧固定螺丝，盖好密封帽，起搏器盒房外壳（正极）与皮下组织接触后起搏器构成回路，即开始起搏，然后缝合皮下组织和表皮，严密止血，包扎伤口，局部用沙袋压迫12h，应用抗生素5～7d，术后7～9d拆线。此期间注意心电监护，观察起搏情况。

【适应证】

1.高度或完全性房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作者。无症状，而心率＜50/min或QRS宽大畸形；而心室停搏＞2s者为相对适应证。

2.二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿-斯综合征或晕厥发作者。持续二度Ⅱ型房室传导阻滞，心室率＜50/min而无症状者为相对适应证。

3.完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴有间歇或阵发性完全性房室传导阻滞，或心室率＜40/min者。双束支阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥发作者。交替出现的完全性左右束支阻滞，希氏束图证实H-V延长者。

4.病态窦房结综合征有如下表现①严重窦性心动过缓，心室率＜45/min，影响重要器官供血，出现心力衰竭、心绞痛、头晕、黑矇者；②心动过缓、窦性静止或窦房阻滞，R-R间期＞2s伴有晕厥或阿-斯综合征发作者；③心动过缓-心动过速综合征伴有晕厥或阿-斯综合征发作者。

5.颈动脉窦过敏症，按摩颈动脉窦引起＞3s的窦性静止有反复晕厥发作者。

【禁忌证】

1.无症状的先天性房室传导阻滞。

2.无症状的二度Ⅰ型房室传导阻滞。

3.无或有症状的一度房室传导阻滞。

4.原有的完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞。

5.新的单束支传导阻滞或无症状的窦性心动过缓。

6.无症状的病窦综合征。

7.颈动脉按摩阳性，但没症状者。

【优点】起搏器手术具有手术切口小、无痛苦、不开胸，安全可靠。安装永久起搏器不仅能减少和避免心脏事件的发生（晕厥、心力衰竭、猝死），而且改善心律失常病人的生活质量。

【护理】

1.患者准备

（1）医师要掌握安置起搏器的适应证，对择期安置起搏器的患者，术前要完成必要的检查，注意出、凝血功能，消除感染灶，基础心脏病术前应给予积极控制，使之稳定。术者要全面了解病情，事先做好患者和家属的思想工作，使患者充分了解手术的目的与过程，解除顾虑，积极主动配合手术，并常规履行术前签字手续。

（2）选择好起搏器的置入部位与静脉途径，通常可依医生习惯而定，右利手者优选左侧，左利手者优选右侧。

（3）术前局部备皮，做抗生素皮试，头天晚间可给地西泮，让患者充分休息好。

（4）术前建立静脉通道（避开术侧肢体），连接心电监测仪。

2.仪器设备准备

（1）心电图机及心电监护系统。

（2）起搏器分析仪、两边带鱼嘴夹的导线两根。

（3）急救设备，包括电击除颤仪及急救药物。

3.术后护理

（1）心理护理：应加强术前心理护理。患者思想顾虑多，心理负担重，情绪紧张，因此心理护理应从术前开始，术后在不影响患者休息的情况下，或利用治疗时多交流、多倾听、多解释。向其解释安装起搏器后因心率较前增快而感到不适属正常现象，不必担心，不必有更多顾虑，如果顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当镇静药。

（2）体位护理：术后24h内绝对卧床，可取平卧位或左侧卧位，这样可使右心室损伤处形成足量的胶原纤维包牢电极头，防止电极脱落。24h后允许下床，在室内轻微活动，这样可防止下肢血栓，可指导患者尽量左侧行事（把一些生活必需品，如水杯、小便器、毛巾、纸张放在左侧），同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动（防止做外展运动），这样可有效减少肩关节粘连，在此必须注意禁止激烈运动。

（3）伤口护理：术后伤口包扎后用沙袋压迫6～12h，每天换药1次，观察有无渗血、感染、皮温情况，应保持局部敷料清洁干燥，严格的无菌环境和无菌操作是预防感染的重要因素，如有敷料渗湿、脱落应及时更换，护理记录单上也应详细记录伤口情况，交接班时严格按照床头交接的制度执行。

（4）生命体征的观察：每6h测体温1次，体温正常后改为12h测1次。30min测脉搏、心率1次，平稳后改为每12h测1次。

（5）起搏器工作状况的观察：术后患者入ICU病房，仔细观察心脏起搏器的各种参数，继续观察心电图变化，床旁备电复律器。术后应进行心电监护24～48h，结合患者的自觉症状，观察起搏器安置后的工作状况。如果①有起搏信号但其后无心电信号，提示心内膜水肿，有导致起搏阈值升高的可能。②起搏信号时有时无或完全消失，提示电极固定不良、移位。③若出现固定频率起搏，而未按所需设定，考虑为起搏器感知不良。④若出现起搏频率奔放，是由于电子元件失效或电池耗竭，线路不稳，使脉冲频率突然增速而引起加速型心动过速，如引发室颤可致患者死亡。⑤人工心脏起搏器综合征：患者会出现血压下降、脉搏减低、心悸、头晕、头胀痛、血管搏动。一旦发生上述问题，应立即通知医生及时进行调整或重新安装。

（6）饮食及排便的护理：应给高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，营养丰富的饮食可增加患者的抵抗力，粗纤维饮食可预防便秘。

【并发症的预防及护理】

1.气胸和血气胸　常发生于选择锁骨下静脉穿刺法放置电极导线。在穿刺过程中误穿破同侧肺尖部，引发气胸。如同时误穿锁骨下动脉和肺尖则可导致血气胸。气胸和血气胸可发生于穿刺即刻或术后24～48h，主要表现为胸痛、呼吸困难和不能解释的低血压。适时拍X线胸片或行透视检查对气胸和血气胸的诊断极其重要，并可为治疗的选择提供依据。

2.囊袋血肿　是置入手术后常见并发症之一。主要为术中止血不彻底所造成，尤其是小动脉的出血。出血的部位有皮下组织弥漫性渗血、胸大肌筋膜的动脉出血和放置电极导线的静脉途径出血。并沿电极导线顺流至囊袋内。患者常于术后当天感囊袋处剧烈疼痛，局部肿胀隆起，触诊有波动感。

3.囊袋皮肤坏死　见于起搏器置入术l个月后。有以下4个主要的原因：①术后出现无痛性感染；②囊袋过小，起搏器持续压迫局部组织，造成缺血；③起搏器直接埋于皮下组织中，影响了皮肤血运；④囊袋过于偏外侧，同侧上肢活动时带动起搏器，不断与局部组织摩擦。囊袋皮肤坏死的初期表现为局部皮肤红肿，随后皮肤相皮下组织变薄，呈暗褐色或透亮，从外表可见埋于皮下的起搏器。

4.囊袋感染　为起搏器术后的严重并发症之一，发生率为2%～19%，表现为局部组织红肿、有脓性分泌物、严重时可引起皮肤破溃、起搏系统外露和败血症。

5.电极移位　电极移位是心脏起搏治疗中最常见的并发症之一，多见于术后1～2d内。电极移位有明显移位和微移位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者则从胸片上难以明确诊断。但两种电极移位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。有时明显的电极移位也伴有感知功能障碍。

6.心肌穿孔　起搏电极导管过硬或用力过猛可致心肌穿孔。患者感胸痛，有心包摩擦音或心脏压塞征，起搏心电图从左束支阻滞形变为右束支阻滞形，透视可见电极尖端达心包内。防治措施：选择软硬度合适的电极，操作温柔；发生心肌穿孔速将电极撤回右心室，重新放置；心脏压塞则及时手术处理。

7.起搏阈值增高　安置起搏器后1～2周阈值可增高，而后逐渐下降，1个月后稳定。1个月后阈值仍高则视为异常，原因可能与心内膜或心肌水肿、某些抗心律失常药物（异丙肾上腺素、普萘洛尔、维拉帕米等）影响、轻微电极移位及局部纤维组织增生有关。

8.感知功能障碍

（1）感知不足：心脏自身激动的QRS波群不能抑制起搏器，因而出现竞争心律，原因为电极位置不好，电极移位或起搏阈值增高有关。预防方法是安置电极时找阈值低，感知功能好（心内心电图QRS波群振幅高）的位置。

（2）感知过度：起搏器感知到不应感知的信号，使起搏器受到抑制，起搏率变慢。原因为起搏器的感知灵敏度太高。与外源信号太强等因素有关。

9.导丝折断、接插件松脱　可导致完全不能起搏、间歇起搏或漏电致肌肉跳动。更换导丝，妥善固定，接插件后可改善。

10.脉冲发生器故障　脉冲发生器因外壳密封不严，液体渗漏或元件质量问题可致脉冲发生器发生线路损坏，电源提前耗竭，出现脉冲发放不规则，感知功能障碍。极少数脉冲发生器可突然出现脉冲“奔放”，频率骤然增速，可达数百次，甚至引起室颤。故在选择起搏器时应注意仪器质量，确实因为仪器质量而发生室颤病情的，应积极处理，给予停止使用起搏器，更换仪器，同时处理室颤情况，稍后再行起搏器安装术。

11.电源耗竭

（1）病人可有头晕、胸闷、心悸、心率减慢。

（2）起搏频率减慢，起搏频率下降10%即为更换起搏器指征。

（3）脉冲幅度降低，比置入时降低30%为更换起搏器指征。

（4）脉冲宽度增加，比置入时增加50%即为更换起搏器指征。

12.起搏器综合征　主要见于VVI起搏的患者，置入起搏器后出现起搏前没有的心悸、气促、头晕、胸闷、乏力、多汗等症状，称为“起搏器综合征”。采用生理性起搏方式可减少或避免此综合征发生。另外可用药物改善心功能和对症治疗。

【健康教育】

1.日常生活指导

（1）衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。

（2）患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器，如自觉心率改变，应离开1.8～3m，一般起搏器会恢复正常工作。

（3）指导患者必须按时按剂量服药。

（4）教会患者如感呼吸困难、头晕眼花、短暂晕厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。

（5）应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。

（6）在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。

2.日常生活注意事项

（1）触摸脉搏是最简单的系统监护方法之一，检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池寿命将至时，指导患者及家属每日定时测量心率并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如每日心跳大约减少8/min，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系及时更换电池。

（2）医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，如CT及磁共振、碎石震波、手术电刀、透热理疗。因此，置入起搏器患者应禁止以上检查和治疗。

（3）雷达、高压电场对起搏器均有影响，因此，安装起搏器者应避免接近此类设备。

（4）定期到医院查心电图和起搏器的功能。

3.病人随访　可及时发现并发症和起搏故障、及时进行处理。

（1）建立门诊病历：门诊病历应包括疾病诊断、手术经过，起搏器类型、厂家、序列号、测试参数、起搏阈值，起搏前后心电图，起搏后胸片结果等。

（2）随访时间安排：安置起搏器后最初半年每月随访1次；半年后可3个月到半年随访1次，预计快到电源耗竭时间的最后半年，一般每月随访1次。

（3）随访内容

①一般病史及体检：了解安置起搏器后症状改善情况、心功能情况，有无起搏综合征。体检包括置入起搏器的局部皮肤情况，心脏有无扩大，心律、心率、心杂音有无变化，有无心音分裂及心包摩擦音。

②仪器检查：包括心电图，可判断起搏效果，起搏故障及心律失常；X线可观察电极位置，导线有无断裂，心脏大小的变化；起搏分析仪，可测量起搏器脉宽、振幅、感知灵敏度、滞后时间，不应期，起搏方式等，并可根据病情需要调整。

③特殊检查：一是磁铁试验。当病人完全是自身心律时，看不到起搏信号，为测定起搏功能可用本试验。方法是将磁铁放到安置起搏器部位相应的皮肤表面，使脉冲发生器由按需型转变为固定频率起搏，自身心搏对起搏器抑制的功能消失，起搏脉冲就可不受自身心率的影响而按其规定的频率发放，经心电图记录下来可供分析。磁铁试验必须在心电监护下进行，而且时间不宜过长，以免由于竞争心律而导致严重心律失常。二是胸壁刺激试验。当患者为持续起搏心律时，为了观察自身心律情况和起搏器感知功能可用本试验。方法是患者仰卧床上，准备好急救药品和器械，建立静脉通道，做12导联心电图以作对照。用2个吸杯电极，阳极放在起搏器埋置处的胸壁上，阴极放在与心内膜电极相应的心尖部位胸壁上，两电极连接体外起搏器，其刺激频率调至比体内起搏频率快10～20/min，刺激强度4～6V，逐渐增加输出，直至完全抑制体内起搏脉冲为止，每次刺激持续4～6s，在此期间可观察到自身心律情况和起搏器感知情况，了解患者对起搏器的依赖程度。

（屠　燕）