薛生白《扫叶庄医案》治痰饮喘咳

薛生白不仅以擅长治疗温热病，而跻身于清代温病四大名家之列。抑且在疑难杂证之施治方面，博见卓识，异迹尤多，医名亦与叶天士相当。就其临床实录《扫叶庄医案》所载痰饮喘咳的诊治经验，稍做归纳，初步整理如下。

（一）宗仲景学说，擅用经方

薜生白治疗痰饮喘咳，宗仲景“温药和之”大法，善于运用经方，随症灵活化裁。现撷要归纳为八法：

1.开太阳逐饮法　太阳主表，为诸经之藩篱。若内有饮邪聚络，复感外寒，互相搏结，则太阳闭而不开，必喘逆气填胸臆，夜坐不得卧息，痰多呈浊沫稀涎。太阳不开则饮邪不去，故薛氏常取小青龙汤开太阳以驱饮邪。谓：“方用麻、桂以达表散邪，半夏以涤饮收阴，干姜、细辛以散结而分邪，甘草以补土而制水，用芍药五味之酸收，以驭青龙兴云致雨之力，翻波逐浪，以归江海，斯在表之邪从汗解，在内之邪从内消。”（《清代名医医案精华·薛生白医案·喘咳》）若症见脉沉，背寒，司用小青龙汤去麻、辛治之。

2.温通太阳法　下焦真阳素虚，感寒后少阴寒饮上泛，症见秋冬咳甚气冲，入夜上逆欲坐，不能安枕，形寒足冷，咳吐痰沫，脉弦者，可用桂苓五味甘草汤加白芍、干姜以温通太阳，敛气平冲。若湿重者，加薏苡仁，不能纳食者，加南枣，其人形肿者，加杏仁，阴寒甚者，加细辛。

3.越婢法　立冬未冷，温热之气外入，引动宿饮，始而状如伤风，稀涎数日，继则痰浓咽干。是少阴脉中，乏津上承，五液尽化痰涎。皆因下虚易受冷热，是以饮邪上泛。（《清代名医医案精华·薛生白医案·喘咳》）宜用本法，方选越婢汤加白芍治之。若系饮酒聚湿，久酿痰饮，蕴而生热，复因阳气虚衰，入夜喘逆冲举，有妨卧寝者，亦可用本法宣上郁热，以通痰饮，方选桂苓五味芍姜汤，合木防己汤去人参治之。

4.辛开淡降法　聚饮膈上，激射于肺，喘逆吐涎沫者，宜用本法。方选苓桂术甘合二陈汤加减，药取块苓、桂枝、炒熟法半夏、炒橘红、紫苏子、泽泻、姜汁治之。胸胁痛者，加郁金、白芥子。老年水入涌出，阳微伏饮者，用大法半夏汤加姜汁。

5.理气泄饮法　温邪挟饮上逆，肺胃不主宣降，咳逆身热，胠胁痹而不舒者，宜用本法，药取旋覆花、蒌仁霜、橘红、杏仁、冬瓜皮、紫苏子。

6.温中化饮法　脉濡，中宫阳气不运，湿浊聚痰，不饥不渴不食，胸中气逆喘咳者，宜用本法。方选苓桂术甘汤加减，药用茯苓、桂枝木、草果、广皮、厚朴、炒谷芽；或用二陈汤去甘草，加生智仁、干姜、姜汁。

7.驱饮醒阳法　肾阳潜藏，斯水液无以上泛而为痰喘。若肾阳不足，浊饮必上攻而为喘咳，甚则呕吐痰涎，胃气伤，则不主纳食。宜用本法，方选真武汤以驱浊饮醒阳。

8.温补肾阳法　老年肾阳虚亏，水泛化痰阻气，以致喘咳，交冬背冷喘咳，必吐痰，胃脘始爽，喜暖怕寒者，宜用本法。方选肾气丸去牛膝、肉桂，加沉香、五味子。

此外，尚有通腑逐痰法，适用于老年久不更衣，痰气上窒，胸闷、咳喘痰稠等症，方选王隐君之滚痰丸。

（二）重调补脾肾，未病先防

薛氏认为，痰饮一症，头绪甚多，然无不关乎脾肾，尝谓：“脾阳鼓运，水谷之气何以化湿变痰，肾阳潜藏，斯水液无以上泛而为痰喘。”按邹滋九的话来说：“若果真元气足，胃强脾健，则饮食不失其度，运行不停其机，何痰饮之有？”（《临证指南医案》）可见脾肾功能活动的正常与否，对痰饮能否产生起着直接的作用。而影响脾肾功能的主要因素，薛氏概括为“寒喧失时，食味不调”。寒暄失时，易伤人身之藏阳；食味不调，有损脾胃之运化，皆可导致饮邪聚络。凡遇内外感触，必发本病。薛氏总结了仲景治痰饮的经验，提出了总以外饮治脾，内饮治肾为要的原则，充分体现了他治痰饮喘咳注重调补脾肾的学术思想。如仲景对四饮之一的“痰饮”仅叙症状，而未立方药。薛氏凭借丰富的临床经验，认为：“昔肥今瘦，为痰病伤正气不复，下焦无力”，法当“议治脾肾”。药用补骨脂、茯苓、陈皮、生智仁、生白术、川椒，蒸饼为丸。方中苓、术、陈皮健脾利水，化气利小便，使饮邪从小便而解；补骨脂、益智仁、川椒温肾暖脾，下气消痰，行阳以退阴。药仅六味，着眼调补脾肾，并以丸剂图治，可称组方严谨，颇具巧思。这不但补充了仲景治痰饮方之未备，同时也为后人提供了临床借鉴的范例。

薛氏治疗本病，还强调未病先防。如云：“冷哮气喘急数年，根深沉痼。发时以开太阳逐饮，平昔用肾气丸加沉香。”这一防治方法，至今仍为医者所习用。又谓：“宜夏月阴气在内时候，艾灸肺俞等穴，更安静护养百日。一交秋分，暖护背部，勿得懈弛。病发之时，暂用汤药，三四日即止。平昔食物，尤宜谨慎。再经寒暑陶溶，可冀宿患之安。”这里包涵有五层意思：一为冬病夏治；二宜寡欲静养；三应入秋保暖；四当注意饮食，酒肉当禁；五可服药救急，中病即止。若能重视这五个方面的防治措施，则多年的痰饮喘咳可望得到彻底根除。