张锡纯治内伤咳喘

张锡纯为晚清三贤之一，对内伤咳嗽颇有研究。在其《医学衷中参西录》中有充分论述，兹归纳整理如下：

（一）重视脏腑，尤其重视肺脏

内伤咳嗽与五脏六腑皆有关系，所以《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳”，但无一不与肺脏相关。若五脏六腑功能健运，肾摄纳封藏，脾运化水谷，肝戢敛潜藏，肺宣发肃降，则咳嗽何由而生！张氏说：“肺原为玲珑通彻之体，具合辟之机，司呼吸之气，其合辟之机无碍，呼吸之气自如，则不致病发喘嗽。若有所损伤，或薄受风寒，有碍合辟之机，呼吸之气，则喘嗽即作。”因而治疗之法或清肺降肺，或滋肾润肺，或健脾理肺，或清肝保肺，总是尽量投合肺脏合辟之机。诸如：“虚者用党参、黄芪之属补其肺气；燥者用沙参、柿霜之属养阴润肺；有痰火者用桑叶、儿茶、贝母等清肺理痰；有痰饮者用半夏、陈皮温之化之”等。

即便是涉及肝肾，其论治之法还是不离于肺。他认为肝为肺之对官，肾为肺金之子。肝火恣横，上逆可迫肺金使肺气不能通利下行；肾虚不能纳气，可使肺气虚浮，不能沉降。故张氏于此等喘咳或配白芍以泄肝火保肺金，或配萸肉、芡实以摄纳肾气，使肺气能够下降，总是着手于肝肾，落脚于肺脏。

至于因脾病及肺，或肺病及脾之喘咳，张氏处处留神脾胃正气与饮食状况，恒多使用山药、白术补脾胃正气；陈皮、半夏、茯苓健脾和胃；鸡内金开胃进食；或参术芪配少量三棱、莪术开胃进食，借以促使脾胃健运能运化水湿，化生气血，上养肺金，达到培土生金的目的，归根结底还是在治肺。可见张氏治咳平喘是重视脏腑，尤重视肺脏。

（二）注意气血阴阳，尤其注意气阴

张氏治咳平喘，特别是对病之后阴阳不相维系的喘逆，非常注意气血阴阳的盛衰，及阴阳之间的平衡协调。张氏认为“阳虚极则元气不能自摄，阴虚极而肾又不纳气，故作喘也。”此时惟有以熟地、附子与萸肉、龙牡相伍，滋阴助阳，收敛固脱，以期阴阳平调，始为合拍。但相比之下尤其注意气阴，例如说：“劳热之证，大抵责之阴虚，有肺阴虚者，其人肺中虚热薰蒸，时时痒而作嗽，甚或肺中有所损伤，略一动作辄发喘促，……有肾阴虚者，其人肾虚不能纳气，时时咳逆上气，甚或喘促，……若其脉甚数者，陈修园谓宜滋养脾阴，盖以脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤。”故治疗之法重视养阴，肺阴虚者滋补肺阴，兼清火理痰；肾阴虚者滋补下焦真阴，兼以摄纳肾气；脾阴虚者滋养脾阴，兼以化痰。

然而气虚是更重要的一环，因痨嗽身热而见脉数之证，虽系阴虚，正气亦为大衰，临床上“元气虚极莫支者，其脉可至极数”，即是明证。所以张氏说：凡治此证“固视乎血分之盈亏，实尤兼视乎气分之强弱”，而补气尤为重要。所以张氏对于此证恒多以补气药与凉润药相互而行。资生汤以山药、白术与玄参相伍；醴泉饮以山药、人参与玄参、生地相伍；参麦汤以人参、山药与麦冬相伍；黄芪膏以黄芪蜂蜜相伍；清金益气汤以黄芪与知母相伍；宁嗽定喘饮以山药与鸡子黄相伍。张氏曾治一人，“身热痨嗽，脉数几至八至，用生黄芪六钱，知母八钱，数剂见轻，……此后凡遇此证，若其脉稍有根底可挽回者，于方中重用黄芪、知母亦莫不随手奏效。”

而于破气药及性质猛烈有伤肺气之药，如葶苈子、皂荚等，则不敢滥用。“盖以虚极之人，补药难为力，而破药易见过也。”若势有不得不用者，亦当权衡轻重，以免耗伤正气。因实践证明“理气药多于补气药，则脉即加数，补气药多于理气药，脉即渐缓”，故十全育真汤以党参、黄芪、白术各12g，三棱、莪术各4.5g，补气药数倍于理气药。“若其人胸中素觉短气，或大便易滑泻者，又当预防大气下陷，此时即系赭石、牛蒡子，并一切紫苏子、瓜蒌仁、紫菀、杏仁治喘套药，皆不宜用。”可见张氏论治喘咳是非常重视气阴的。

（三）注意降肺气、纳肾气、平冲气、降胃气

人身气机以和降为顺，上行为逆，若转而上逆并迫于肺，即可形成喘咳，“喘咳二证多由逆气上干也”。肺主宣发肃降，制节下行，肺气清肃，能制节诸脏之气，则气机不至上逆，喘咳即无由而作。肾主摄纳封藏，若肾气充足，能纳气归肾，亦不至上逆迫肺导致喘咳。脾胃之气是脏腑气机升降的枢纽，冲脉之气又隶于阳明，系于肝肾，贵在冲和，若胃气能息息下行，其气冲和不乱，亦不至上逆迫肺，病发喘咳。所以张氏治咳平喘很注意和降气机，除注意降肺气，纳肾气，尚注意平冲气、降胃气。例如说：“人之中气左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻不升，在上之气不可一刻不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上泛，冲气上逆，于是呕哕痰饮皆作”。肺气上逆，则咳嗽气喘乃生。因而处方用药处处注意降气，降肺气喜用紫苏子，纳肾气喜用萸肉，降胃平冲喜用代赭石、半夏。这是由于张氏认为：紫苏子入肺主降，可降逆平喘，使逆气转而下行，代赭石重坠，善于镇降冲胃逆气，且性质平和，降逆气而不伤正气；半夏禀秋金收降之性，力能下降，为降胃安冲之主药；萸肉酸温，能补益肝肾，收敛元气，纳气归肾，固涩滑脱，是故张氏治咳降气，喜用此四味药。参麦汤之用半夏、紫苏子，参赭镇气汤之用代赭石，薯蓣纳气汤之用萸肉，即是其例。

（四）治病求本，消除病因

张氏根据《素问·至真要大论》关于治病之道当“谨守病机，各司其属”的教导，和“见病休治痰”的经验，重视治疗病本，消除引起咳喘的原因。说：“愚对此证（按：指肺痨喘咳），悉心研究，知其治法，当细分为数种，肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐；其因肺肾俱病而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾脾胃”。总之处处考虑引起喘咳的原因，而并不依赖于杏仁、前胡、紫菀、款冬花之类的治咳平喘套药。资生汤用山药、白术、鸡内金，着重照顾脾胃；参赭镇气汤用党参、山药、代赭石、紫苏子，着重益气养阴，降胃平冲；薯蓣纳气汤用山药、熟地、萸肉等，着重滋补肾阴，摄纳肾气；清凉华盖饮用甘草、没药、知母、贝母等，着重清肺化痰消瘀；理饮汤用干姜、桂枝、橘红等，着重化痰除饮等等。所以张氏治咳平喘方20多首，用药50余味，而涉及化痰止咳平喘药者，仅紫苏子、半夏、贝母、杏仁四味，而且出现的次数也不过三五次，充分体现了“治病求本”的原则。

（五）治疗与预防、调养相结合

善后调理预防复发，是医疗上的重要环节，张氏对此亦极为重视。除列有专为治疗之用的方剂，尚列有作为预防和善后调养的便、廉、验方，如黄芪膏用生黄芪、生石膏、净蜂蜜、粉甘草、生山药、鲜茅根等制成膏剂，长期服用，预防痨嗽复发；一味薯蓣饮用生山药一味煮汁当茶，徐徐温服，以作为温病痰喘的善后调理；水晶桃用核桃仁、柿饼霜蒸化为一，随便饮服，作为肺肾双虚，咳嗽喘逆的善后；调理以及用鲜萝卜自中心穿一槐条，悬于茂盛树上风干，用时切片煮烂，调红砂糖饮服，以防治痨嗽等等。

除上述之外，由于张氏治病注重实践，善于观察总结，因而在治咳平喘方面也摸索出了许多行之有效的用药经验。例如说：山药配牛蒡子最善止咳；甘草配天冬最善润肺；黄芪配知母善于益气生水退虚热；白芍配甘草，甘苦化合功近人参，而又为补肺之品；参芪术配三棱、莪术，大能开胃进食。