叶天士治咳嗽医论医案

清代温病学家叶天士对外感风邪咳嗽，主张“辛以散邪，佐微苦以降气为治”；对温邪咳嗽，主张“用辛甘凉润”；对暑邪咳嗽，主张“以辛凉清润，不可表汗，以伤津液”。叶氏对内伤咳嗽，主张“津液受伤……胃汁暗亏……法以甘缓，益胃中之阴”；“于有年久嗽，都从脾肾子母相生主治；更有咳久，气多发泄，亦必益气，甘补敛摄，实至理也”；“肝病易于犯胃……则肝用宜泄，胃腑宜通，为定例矣”。他对外感咳嗽，反对过辛泄肺和苦寒沉降，他说：“过辛泄肺，肺气散，斯咳不已；苦味沉降，胃口戕，而肾关伤。”他对内伤咳嗽，也反对泄气和清寒之品，他说：“苏子、钩藤，皆泄气锋芒之药，施于阴阳两损之体，最宜斟酌”；“内损虚症……大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败食减致剧。”于此可见，叶氏虽然治咳不局限于肺，重视肺、脾（胃）、肾三脏，而且方药灵活，不拘一格，但是对于辛散和苦寒之药用得很有分寸。在叶案中，辛散之品仅有桑叶、薄荷、桂枝、麻黄等，苦寒之品仅有山栀、连翘、桑叶、地骨皮等，而且常据症酌配沙参、玉竹、花粉、芦根之类养阴柔润之药。对于黄芩、黄连、黄柏、羌活、葛根、升麻、柴胡等几乎没有选用。至于止咳化痰类药物，常在杏仁、贝母、苡仁、冬瓜仁、枇杷叶、瓜蒌皮、橘红、郁金、马兜铃、桔梗等药中选2～4味，也不悉数多用。这些都是他治咳的特点。

（一）辨治规律

1.外感咳嗽

（1）风寒伤卫：如寒邪伤卫，症见形寒发热、咳嗽头痛、脉浮缓或沉细等，治当以辛温散寒。常用桂枝汤加杏仁，或桂枝汤去芍、枣，加杏仁、茯苓、苡仁（桂枝、杏仁、茯苓、炙甘草、生姜、苡仁），口渴加花粉；如脉细小无力，有气阴不足之象，加玉竹。如风袭肺卫，症见咳嗽鼻塞，咳嗽不止，则不必用桂枝，以辛散邪，佐微苦以降气，常用杏仁苏梗方（杏仁、苏梗、象贝母、桔梗、枳壳、苡仁），鼻塞可加辛夷、牛蒡。如寒热客气，包裹肺俞，郁而化热，俗称“寒包火”者，症见咳嗽面浮、声音不扬、恶寒发热、脉右寸独坚，治宜辛散搜逐上焦，常先用麻杏石甘汤，再予千金苇茎汤善后。轻症则用三拗汤加射干、苡仁（麻黄、杏仁、甘草、射干、苡仁）。

（2）风温上受：风温上受，首先犯肺，症见头胀发热、咳嗽、失音咽痛、脉右搏数等，治宜辛凉解表，常用桑叶薄荷方（桑叶、薄荷、杏仁、象贝母、沙参、连翘），发热加黄芩、地骨皮、丝瓜叶，咽痛失音加桔梗、生甘草、射干、玄参；也可用千金苇茎汤或泻白散。如风温化燥，症见咳嗽不爽、喉痒咽干，甚则痰中偶带血点、脉右浮数等，治宜辛甘凉润，常用桑叶贝母方（桑叶、象贝母、沙参、杏仁、马兜铃、枇杷叶），或桑叶玉竹方（桑叶、玉竹、沙参、杏仁、生草、苡仁），或芦根桑叶方（芦根、桑叶、沙参、苡仁、地骨皮、象贝母、滑石、橘红）。如果气分炽热，症见痰嗽欲呕、咽阻胸痞、头胀音嘶、脉左弱、右寸独搏，治宜微苦微辛之属开上痹，用山栀豆豉方（山栀、豆豉、杏仁、姜皮、郁金、石膏），或枇杷杏仁方（枇杷叶、杏仁、象贝母、山栀子、马兜铃、马勃）。如麻疹后咳呛，用黄芩泻白散（黄芩、桑皮、地骨皮、粳米、甘草）。如果素体阴虚，复感温邪，嗽缓潮热，用地骨皮青蒿方（地骨皮、青蒿、知母、生甘草、南沙参、川石斛）以养阴清热。

（3）暑郁在肺：暑郁在肺，症见但热无寒或微寒热、咳嗽喉痒、渴饮、脉右弦数大，治当祛暑风之邪，佐以宣通营卫，常用桂枝白虎汤。如暑风袭于肺卫，症见咳嗽头胀、口渴形瘦、脉数等，治以轻清中上，用竹叶滑石方（竹叶、滑石、杏仁、花粉、桑叶、甘草），解暑可加香薷、西瓜翠衣，暑热可加桑叶、黄芩、连翘、芦根，止咳化痰可加象贝母、瓜蒌仁、薏苡仁。

（4）湿痰阻气：症见寒热汗出、痰多咳嗽、胸脘不饥、大小便不爽，治在气分，用杏仁莱菔方（杏仁、莱菔子、白芥子、苏子、郁金、瓜蒌皮、通草、橘红）。如水谷不运，湿聚气阻，咳喘肿胀，用杏仁厚朴方（杏仁、厚朴、苡仁、广皮白、苏梗、通草）。如果湿痰化热，咳甚渴饮，大便不爽，用石膏花粉方（石膏、花粉、通草、紫菀、木防己、杏仁、苡仁），或芦根杏仁方（芦根、通草、茯苓、杏仁、桑皮、苡仁）。如果中虚少运，湿痰多阻气分，咳嗽舌白，用半夏茯苓方（半夏、茯苓、桂枝、炙甘草、苡仁）。

（5）肺饮咳逆：症见咳嗽气逆、胸闷不爽，用枇杷苏子方（枇杷叶、紫苏子、苡仁、旋覆花、橘红、杏仁），可用三子养亲汤加味（旋覆花、紫苏子、莱菔子、橘红、白芥子、杏仁、苡仁、瓜蒌），如久嗽形寒身痛，用苓桂味甘汤。

（6）秋燥犯肺：症见痰嗽气促、音嘶耳胀口干、胸膈痹痛、咽痛晡甚、大便燥结、脉弦或右寸独大等，治以清燥法，宜辛凉薄滋，用桑叶玉竹方（桑叶、玉竹、沙参、苡仁、甘草、石膏、杏仁），或桑叶杏仁方（桑叶、杏仁、沙参、连翘、滑石、芦根），清热可加地骨皮，养津可加甘蔗浆、甜梨汁、花粉。如水亏温伏，症见干咳暮甚，入暮寒热，晨汗始解，口渴，脉小数，用复脉汤加减（炙甘草、鲜生地、麦冬、麻仁、阿胶、白芍、甘蔗浆）。

2.内伤咳嗽

（1）阴伤肺胃：症见久嗽夜热，食少萎黄，渴饮咽干，大便通而不爽，或三四日一更衣，脉细小或右数或两寸促数，治以甘缓养阴，用麦冬汤去半夏加北沙参，或沙参玉竹方（玉竹、南沙参、石斛、桑叶、梨肉、茯神），或用人参固本丸（人参、天冬、麦冬、生地、熟地），或玉竹杏仁方（玉竹、麦冬、花粉、杏仁、橘红、蔗浆），或贞元饮加茯神、玉竹（熟地、炙甘草、当归、茯神、玉竹）。许寿仁在《剑隐庐医学笔记》中说：“余每年立春之后，清明以前，常遇到一些阴虚患者，无故发生咳嗽，或有寒热，或无寒热，颇似伤风表证。此盖由于春令阳气升发，阴虚者耐受不了所致。余每用叶天士验方（党参、炒麦冬、黑枣、炙甘草、粳米），数剂而愈。”

（2）肺肾阴虚：症见冲气咳逆、脉数，治以摄纳肾阴，滋养柔金，予金水同治法。用补肺阿胶汤加桔梗（阿胶、牛蒡子、炙甘草、马兜铃、杏仁、糯米、桔梗），或熟地扁豆方（熟地、扁豆、北沙参、麦冬、川石斛、茯神），或生地川贝方（生地、川贝、麦冬、霍斛、沙参、阿胶）。

（3）肾虚不纳：如肝肾阴虚，冲气上触，症见气急咳频欲呕、平卧则气冲咳甚、身动气喘、声音不扬、着左眠卧左胁上有牵掣之状，下午火升，傍晚厥昏汗出，脉左弱右搏，治以填精实下，收摄固纳。用都气丸加青铅，或六味丸加秋石、阿胶、麦冬，或济生肾气丸去附子加黄柏、知母、青盐，或贞元饮，或熟地萸肉方（熟地、山茱萸肉、山药、茯苓、湖莲、芡实、五味、人乳粉、金樱膏），或熟地胡桃方（熟地、茯苓、五味、建莲、山药、车前子、怀牛膝、核桃肉、猪脊髓），或阿胶鸡子黄方（阿胶、鸡子黄、北沙参、麦冬、茯神、料豆衣）。如肾阳衰微，肾虚不能收摄，症见气急嗽逆、不得着枕卧眠、足冷、脉垂尺泽，治宜摄纳、水中藏火法，用金匮肾气丸（形气不足可加人参、紫河车），或六味汤加附子、车前、补骨脂、核桃、沉香，或真武汤（附子、干姜、白术、茯苓、白芍），或坎炁人乳方（坎炁、人乳粉、枸杞子、五味、核桃肉、茯神、巴戟肉、山茱萸肉、山药），或熟地阿胶方（熟地、阿胶、燕窝、海参、天冬、茯苓、紫石英、核桃）。如咳嗽、肉消形瘦，治宜温和柔剂，用斑龙丸加减（鹿角胶、鹿角霜、熟地、菟丝、茯苓、青盐、补骨脂、柏子仁）。

（4）脾胃虚伤：如果脾阳受伤，症见咳嗽日久，食减便溏，短气少气，背寒足跗常冷，色白肌柔。治宜甘益脾土，中土宁则金受益，用小建中汤，或黄芪建中汤去姜，或异功散加归、芪、姜、枣，或四君子汤加白芍、南枣，或桂枝茯苓方（桂枝、茯苓、干姜、五味、甘草、大枣）。如脾阴受伤，症见咳久痰多、食减便泻、脉弦细，用人参茯神方（人参、茯神、山药、建莲、芡实、苡仁、诃子皮、糯稻根须）。如胃阳虚馁，症见咳嗽呕甚、脉沉濡，用大半夏汤（半夏、人参、白蜜）或小半夏汤加姜汁（半夏、生姜）。如果胃阴受伤，症见咳逆欲呕燥痒、知饥不食，治宜益胃生金法，用麦冬汤，或沙参芪皮方（北沙参、芪皮、麦冬、扁豆、甘草、南枣、柿霜），或养胃汤加减（扁豆、北沙参、麦冬、茯神、南枣、糯稻根须），或益土泄木法（炙甘草、茯神、桑叶、牡丹皮、白芍、南枣）。

（5）肝胆犯肺：胆火犯肺，症见咳甚喉痒、脘闷头胀、耳鼻窍闭、两寸脉大，治拟解木火之郁，用羚角连翘方（羚角、连翘、栀皮、薄荷、苦丁茶、杏仁、瓜蒌皮、菊花叶）。肝逆乘胃射肺，症见暴咳不已、呕吐涎沫黄水、腹胀、坐不得卧，得治宜泄肝通胃法。如有寒热者，用小青龙汤去麻、辛加石膏（桂枝、白芍、干姜、五味、半夏、石膏）；如无寒热者，用安胃丸（乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黄柏、黄连、川楝子、陈皮、青皮、白芍、人参）。如症见寒热、咳声不扬、胁中拘急、不饥不纳，为肝阳逆行，乘肺犯胃，用桑叶丹皮方（桑叶、牡丹皮、钩藤、茯苓、半夏、陈皮、威喜丸）。如症见动怒气逆、作咳脘闷，用杷叶苏子方（枇杷叶、苏子、钩藤、橘红、茯苓、桑叶）。如咳呛已久、形肌消烁、嘈杂如饥、纳食则胃中不舒、热升面颊、头胀喉痹，为热久伤阴，肝阳化风，旋扰刑金，治宜清寒滋阴熄风以缓图，用阿胶鸡子黄方（阿胶、鸡子黄、生地、天冬、女贞、糯稻根须），或牡蛎阿胶汤（牡蛎、阿胶、青黛、淡菜）。如久嗽胁痛，可予旋覆花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，以和肝络。

（二）方案选析

1.桑叶贝母方　某病人，咳嗽痰黄，咽喉不利，此温邪上侵，肺气不清故耳。桑叶、川贝母、白沙参、杏仁、马兜铃、鲜枇杷叶（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：温邪上侵，肺气不清，咳嗽痰黄，咽喉不利，脉细数。

方义：方中以桑叶轻清温邪，贝母、杏仁、马兜铃、枇杷叶化痰止咳，沙参养阴。全方有辛润止咳化痰之效。在《未刻本叶氏医案》治咳诸案中，有一个由沙参、花粉、桑叶、川贝母四味药组成的比较固定的药组，用以治疗素体阴液不足而感温邪，或温邪袭肺后化燥伤阴所致的发热咽痛、呛咳痰难咳等症。加减：宣肺，可加桔梗。清热养阴，可加芦根、花粉。化痰，可加苡仁、冬瓜子。

2.山栀豆豉方　某病人，脉左弱、右寸独搏，久咳音嘶，寐则成噎阻咽。平昔嗜饮，胃热遗肺，酒客忌甜。微苦微辛之属，开上痹。

山栀、香淡豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金、石膏（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：外感温邪，肺胃气热，久咳音嘶，寐则成噎阻咽，脉左弱右寸独搏。

方义：此方由栀子豉汤加味而成。方中以豆豉清解外邪，山栀、石膏清气分热邪，杏仁宣肺止咳，瓜蒌皮、郁金化痰宽胸。总之，以微苦微辛之品，开通上痹。加减：表邪甚，加苏梗、桑叶。痰多，加象贝母、苡仁。

3.杏仁莱菔方　引证：某病人，雨湿，寒热汗出，痰多咳嗽，大小便不爽，胸脘不饥，脐左窒塞。

杏仁、莱菔子、白芥子、紫苏子、郁金、瓜蒌皮、通草、橘红（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：雨湿外犯，或痰湿内生，寒热汗出，痰多咳嗽，胸脘痞塞，不知饥饿，大小便不爽。

方义：此方由三子养亲汤加味而成。方中以杏仁、莱菔子、白芥子、紫苏子化痰降气为主，佐以郁金、瓜蒌皮、橘红、通草化湿理化。全方有化痰湿、畅气机之功。

4.桑叶杏仁方　某病人，燥热内伏，发热，咳嗽口渴。

桑叶、杏仁、白沙参、连翘、囫囵滑石、鲜芦根（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：燥热内伏，发热咳嗽，口渴尿赤。

方中以桑叶、杏仁轻清宣肺，连翘、滑石清热，沙参、芦根养阴润燥。此方与《温病条辨》桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、象贝母、香豉、栀皮、梨皮）大法相似。加减：阴虚燥，加玉竹、花粉、川石斛、鸡子白。清热，加地骨皮、桑白皮、知母、绿豆皮。化痰，加川贝母、冬瓜子。

5.熟地补骨脂方　老人久嗽，古人但以温养脾肾，未必以肺药见病治病贻害，但身小质薄，络脉单弱，桂、附雄猛液枯必犯肺疡，此温剂通纳为无弊耳。

姜汁制熟地四两，补骨脂两半，枸杞子二两，怀牛膝两半，茯苓四两，五味子两半，核桃肉霜三两，淡苁蓉一两，车前子两半，角沉五钱，蜜丸，淡盐汤送下（《叶案存真类编·咳嗽》）。

主治：肾不纳气，久嗽气喘，动则更甚，不能平卧。

方中以熟地黄、枸杞子、五味子、怀牛膝滋补肾阴，苁蓉、核桃、补骨脂温养肾阳，茯苓、车前子健脾利湿，沉香降气。全方有收摄固纳肾气之功，但无刚燥伤液之弊。近贤程门雪曾说：“此方所选药，则温补柔养，通而不腻，且重摄纳之力，较八味尤佳，又可久服无弊，高年内伤久恙调理最妙。”加减：形气不足，加人参、紫河车、人乳。摄纳肾气，加紫石英。

6.羚角连翘方　某病人，两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒，先拟解木火之郁。

羚羊角、连翘、栀皮、薄荷梗、苦丁茶、杏仁、瓜蒌皮、菊花叶（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：肝胆火郁，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，脉两寸大。

方义：方中以羚羊角、连翘、山栀、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒解平肝，杏仁、瓜蒌皮止咳调气。全方有清肝郁、止咳逆之功。本方比黛蛤散力宏效捷，尤适宜于百日咳。加减：咳痰多，加象贝母、枇杷叶。

7.培土泄木方　某病人，脉小久咳，背寒骨热，知饥不食，厌恶食物气味，此忧思抑郁，皆属内损。阅方药，都以清寒治肺不应，议益土泄木法。

炙甘草、茯神、冬桑叶、炒牡丹皮、炒白芍、南枣（《临证指南医案·咳嗽》）。

主治：郁火伤中，土虚不能生金，久咳，背寒骨热，知饥不食，口不渴，周身汗出，脉小。

此由忧思抑郁，肝木乘金，故治宜培中土、制肝木、生肺金。方中以桑白皮、牡丹皮泄肝木，白芍敛肝，炙甘草、南枣、茯神培补中宫，使中有砥柱，则风阳不能上越。全方为缓肝养胃生金之方，除咳嗽外，对眩晕、不食、低热、自汗、失眠等也可使用。