邪入胃腑，下不嫌早

吴氏认为在瘟疫病的传变过程中，疫邪传胃为最常见，“夫疫者，胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，既传入胃，必从下解”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》），宜承气汤辈引而竭之。

关于下法的作用，吴氏着力阐发二点。一是下之则“里通表和”，“盖疫邪每有表里分传者，一半向外，留于肌肉，一半向内，留于胃家，邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪，不能即达于肌表，下后里气一通，表气亦顺，向者郁于肌肉者，方能尽达于肌表，或斑，或汗，脱然而愈，伤寒下后，无有此法”（《温疫论·辨明伤寒时疫》），指出表热无汗主要是里气不通，里气一通则汗出热解，这就是“里通则表和”的机制。二是下之则逐邪外出。吴氏认为下法不必拘于结粪，“温疫可下者约三十余症，不必悉具，但见舌黄、心腹痞满，便予达原饮加大黄下之，设邪在募原者，已有行动之机，欲离未离之际，得大黄促之而下，实为开门驱贼之法，即使未愈，邪亦不能久羁”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。

下法是为了驱邪，使邪有出路，所以当早用。因在患病初起阶段，正气尚盛，应用下法不至于引起不良反应，愈后亦容易恢复，“勿拘于下不厌迟”。因为“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。况且，瘟疫病中有见溏粪恶臭，至死不结的现象，只要下之秽恶一去，邪毒从此而消，症脉从此而退，故吴氏又谆谆告诫：“要知因邪热致燥结，非燥结而致邪热也”，“邪为本，热为标，结粪又其标也”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。应用攻下法，通大便是一种手段，而逐邪才是目的。因此，吴氏特别重视大黄的功用，认为“三承气功效俱在大黄”，“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒”（《温疫论·妄投破气药论》）。临床具体运用时，吴氏不仅经验丰富，也极具胆识，如“若邪已入胃，非承气不愈，误用白虎，既无逐邪之能，徒以刚悍而伐胃气，反抑邪毒。致脉不行，因而细小，又认阳证得阴脉，妄言不治。医见脉微欲绝，益不敢议下，目惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死不悔。此当急投承气，缓缓下之，六脉自复”（《温疫论·热邪散漫》）。又如瘟疫而见厥逆，皆为阳厥，“盖不论伤寒温疫，传入胃家，阳气内郁，不能外布，即便四逆，所谓阳厥是也，其厥深者，甚至凉过肘膝，脉沉而微，剧则通身冰冷，脉微欲绝。虽有轻重之分，总之为阳厥”（《温疫论·论阴证世间罕有》），此时攻邪不可迟疑，且用大黄的剂量也相当大。在《温疫论·因证数攻》中记载一病例，每次大黄用一两五钱，半个月共用十二两。另外，在瘟疫病的治疗上，不提倡清热解毒方药的应用，他认为大剂黄芩、黄连、栀子、黄柏，一者妄伐生气，二者不去其邪，仅清其热，何异扬汤止沸，病根何由以拔，独大黄为治本之药。

吴氏关于承气汤及攻下法的见解，发展了仲景“温病下不嫌早，伤寒下不嫌迟”的学术思想，就是在这一认识的基础上产生的，给后世以深远的影响。