关节镜下手术有许多适应证，包括一些借助其他方法不能确诊的疾病，比如有些肱骨外髁疼痛，长期封闭治疗无效，结果镜下检查发现肱桡关节内滑膜疝入，清除滑膜后临床症状消失（图6-2-1）。诊断性关节镜手术也可以发现一些无体征的病变。治疗性关节镜手术适合于清理治疗滑膜炎、骨关节炎、游离体以及骨软骨损坏等一些病变。
（一）骨软骨病变
直到现在，关节的骨软骨骨折、剥脱性骨软骨炎和Paner病之间的关系仍然不清楚；但是目前认为这些问题和“投球肘”（pitcher’s elbow）一样，代表着一个持续的病变过程。患者一般轻微疼痛伴有关节的活动不便，后期可能出现游离体、关节僵直、关节炎。肘关节的骨软骨病损最常出现在肱骨小头、尺骨冠状突（图6-2-2，图6-2-3），与经常性创伤有关，多发生在优势肘。
Paner病出现在骨生长末期，一般认为它与创伤性血管损伤影响到肱骨小头次级骨化中心的双重血供有关。对未成年肘关节骨软骨病损患者，术后短期随访显示出关节镜手术的价值。
剥脱性骨软骨炎常见于青少年运动员，软骨损伤机制目前还不十分清楚，不能排除肘关节负荷过重或者损伤的因素，肘关节镜下可以见到片状软骨（图6-2-4）。手术有助于解除症状，防止进一步损伤关节。
图6-2-1 肱桡关节内滑膜呈炎性增生，部分疝入关节间隙
图6-2-2 尺骨冠状突软骨剥脱（箭头处）
图6-2-3 尺骨冠状突软骨剥脱（白色箭头处），黑色箭头为肱骨滑车
图6-2-4 肘关节剥脱性骨软骨炎，箭头处为剥脱的软骨
治疗方法上目前对于关节镜下钻孔和刮除的方法仍存在争议。对许多青年患者镜下看到损伤需要随诊、限制活动；对于骨发育未成熟患者，尽量不要采用打磨头去除软骨，如果损伤的软骨有游离的可能性，则需要在软骨上钻孔；对于老年患者，尽可能修复这些损伤，可以采用可吸收螺钉固定。
肘关节长期做投掷活动，由于长期的外翻张力，易于导致软骨钙化龟裂，一般影响鹰嘴关节的后外侧，导致关节活动受限，可以通过关节镜治疗。
（二）游离体或异物
关节创伤撞击、骨赘脱落、滑膜软骨瘤病以及肱骨小头软骨的剥脱均可以形成关节内的游离体，它是关节镜术的理想指征（图6-2-5）。
图6-2-5 肘关节内游离体，关节内滑膜增生，呈炎症表现
患者多有疼痛、绞锁的病史，并经常出现关节伸直受限。关节镜手术是其治疗方法的首选，可通过关节镜摘取游离体，同时清理修整关节面的病损。肘关节的异物并不常见，通过关节镜技术取出可以免受关节切开的痛苦。
游离体可以出现在关节的任何部位，也可能附壁在软组织上。术前影像检查包括CT扫描，有助于确定其部位。如果关节的前后室均存在游离体，需要首先去除后室部位，以防长时间晶体液外渗引起组织肿胀，限制手术的操作。如果手术时间长，建议使用液体泵灌注，术中需要使用游离体抓钳，配备的直头和弯头抓钳伸手可及，如果游离体过大，可以切成碎片后取出。如术中需要，也可以通过经肱骨通道取关节前室的游离体（图6-2-6）。
图6-2-6 肘关节镜下取出的游离体
（三）炎症性关节炎
炎症性的关节炎常常涉及到肘关节，尤在类风湿关节炎、创伤性滑膜炎多见。类风湿关节炎病程初期滑膜增生，关节出现肿胀疼痛；以后逐渐出现关节面的侵蚀性破坏。病变通常出现在肱尺关节，偶尔尺桡近端关节也会受损，有时会双侧发病。早期滑膜切除可以有效地预防关节的侵蚀破坏，即使晚期时行关节镜下滑膜切除、关节清理也同样可以明显缓解患者的疼痛症状,改善运动功能（图6-2-7，图6-2-8）。
图6-2-7 肘关节炎症性关节炎
A.滑膜增生；B.滑膜清理后
图6-2-8 肘关节肱桡关节滑膜增生（A）及滑膜清理后（B）
创伤性滑膜炎多见于运动损伤，随着运动损伤临床研究的进展，一些创伤性滑膜炎的病因有了新的认识，比如肘关节内侧不稳定、肘关节后外旋转不稳定等。
炎症性滑膜清理时负压吸引有潜在的危险性，由于尺神经直接和关节的后内侧沟接触，故清理该区时禁用负压。清理关节前室时注意防止损伤前方骨间神经，曾有过类风湿关节炎清理关节滑膜时损伤该神经的报道。
肘关节滑膜软骨瘤病和色素绒毛结节性滑膜炎适合于关节镜下清除，与关节切开清理相比，镜下清理更彻底，因为采用关节镜可以到达关节所有部位，不留死角，但是术中应注意刨刀清理时，在危险区域避免负压抽吸。
除了多关节炎症性改变外，对于单发化脓性肘关节炎，通过关节镜术中清理炎症垃圾碎片以及部分滑膜，通过关节镜入路持续灌注清洗关节内脓细胞，术后留置引流，辅助静脉抗生素，可以获得良好的治疗效果。关节镜下清理治疗化脓性关节炎对患者损伤小，能最大限度恢复肢体关节的功能，是治疗化脓性关节炎的一种新方法。
1.肘关节内侧不稳定 肘关节内侧稳定结构主要是内侧副韧带复合体（MCL）。肘关节内侧副韧带包括前束（AMCL）、后束（PMCL）和横束（TOB）（图6-2-9）。
肘关节内侧不稳定由MCL损伤引起，主要是前束损伤。患者主诉持续性肘内侧痛。临床体检肘外侧压痛、动态外翻试验阳性、Milking试验阳性可以诊断。治疗主要是AMCL重建，可取自体筋膜、掌长肌腱等。在肘关节镜下清理关节内滑膜后，退出关节镜，于肘内侧以肱骨内髁为中心做切口，分别显露肱骨内上髁和尺骨近端，钻骨隧道，穿过移植韧带，缝合固定。术后肘支具制动4周。
2.肘关节后外旋转不稳定 肘关节外侧稳定结构是外侧副韧带复合体（LCLC），包括外侧副韧带（LCL）、外尺侧副韧带（LUCL）、环状韧带（AL）和外侧辅助韧带（ALCL）（图6-2-10）。MCL
图6-2-9 肘关节内侧副韧带（MCL）
AMCL.前束；PMCL.后束；TOB.横束
图6-2-10 肘关节外侧副韧带复合体（LCLC）
LCL.外侧副韧带；LUCL.外尺侧副韧带；AL.环状韧带；ALCL.外侧辅助韧带
肘关节后外旋转不稳定主要是LCLC功能不足，临床常见LUCL损伤。患者主诉持续性肘外侧痛。临床体检肘外侧压痛，范围较“网球肘”大，外侧轴移试验、后外旋转抽屉试验、椅托试验阳性可以诊断。治疗主要是LUCL重建，可取自体筋膜、掌长肌腱等。在肘关节镜清理关节内滑膜后，退出关节镜，于肘外侧以肱骨外髁为中心做切口，分别显露肱骨外髁和尺骨近端，钻骨隧道，穿过移植韧带，缝合固定。术后肘支具制动4周。
（四）骨性关节炎
单纯退变性骨性关节炎并不少见，一般出现在创伤诱导关节退变的情况，多表现为关节紊乱。肘关节的特殊损伤、竞技运动肘关节多次投掷损伤以及关节持续过度的负重压力均可以导致创伤性关节炎。患者表现为关节的疼痛、僵硬和活动时的撞击,一般患者的关节不能完全屈伸，出现活动度受限。X线平片可以显示骨关节炎的特征，表现为关节间隙狭窄，鹰嘴、冠突和桡骨头等一些部位骨赘形成，鹰嘴窝和冠状窝通常被骨赘和游离体占据（图6-2-11）；CT扫描能准确显示关节的细微病变情况（图6-2-12）。
图6-2-11 肘关节骨性关节炎X线片显示关节间隙变窄，骨质增生
采用保守治疗，包括服用非甾体类消炎止痛药、关节内封闭、理疗以及暂时的制动固定等方法没有明显效果时，可以考虑外科方法治疗。在骨性关节炎的早期使用特殊支具有助于恢复关节的活动度，但支具更多情况下适应于肘关节挛缩松解术后的练习。
肘关节骨性关节炎镜下可见滑膜增生，纤维索带形成，软骨剥脱等（图6-2-13）。
关节镜下清理术可以明显减轻临床症状，结合术后康复治疗，逐渐恢复关节功能（图6-2-14）。
图6-2-12 肘关节骨性关节炎CT与三维CT显示骨质增生
图6-2-13 肘关节骨性关节炎，滑膜增生，纤维索带形成（黑色箭头处）软骨剥脱（白色箭头处）
图6-2-14 肘关节骨性关节炎关节镜下手术，清理增生的滑膜
对于那些由于撞击或者游离体等引起的肘关节机械性症状，关节镜手术治疗最具有价值。与下肢负重关节相比，同样的关节退变，肘关节镜术后患者能长久去除病痛，获得良好活动度，而其他关节会缓慢出现或者再发这些症状。肘关节骨性关节炎行肘关节镜手术时，经肱骨后入路有助于取出关节前室的游离体，清理扩大鹰嘴窝，便于改善关节的伸直功能。鹰嘴尖出现骨刺，可以用骨刀切除鹰嘴的近端。对于僵直型关节退变，关节镜手术时松解前方的关节囊要结合关节后方的清理，才能达到效果。关节镜技术具备的微创特点，极大地改善了这些病变的治疗效果。
（五）骨折的固定
肘关节镜手术的指征在不断扩大，已经有关节镜下成功固定关节内骨折、切除桡骨小头的报道，但还没有长期随访研究报道。关节镜下可以直视看到桡骨头和肱骨小头的骨折，如果条件适当，可以进行整复复位，这需要高超的关节镜下操作技术，方可完成骨折的解剖复位固定。如果关节镜下不能达到这个目的，不能为了关节镜下的手术而勉强，需要即时切开关节完成手术。骨折术后关节应早期活动以免出现关节僵直，关节的全伸位有助于防止关节的屈曲型挛缩。正常肘关节的中立休息位有一定屈曲，如果肘关节急性损伤早期几天休息位制动，易于导致固定挛缩，无移位桡骨头骨折早期的休息位固定也会出现这种情况。因此，该类损伤患者早期可以服用止痛药或者局部注射麻药，进行少量活动以避免关节挛缩。
一些情况下，桡骨头骨折后畸形或中老年桡骨小头粉碎性骨折等是桡骨头切除术的指征，曾有关节镜下桡骨小头切除术的报道。这些骨折并不常见，多出现在关节伸直时跌落伤。对于Ⅱ型剪切骨折修复固定困难，建议行切除术。关节镜下同时能清除游离体，减少关节的损伤程度，术后允许早期活动以减少僵直发生的可能性。
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