肩袖损伤修复术后康复

（一）概述

肩袖是由冈上肌（外展上臂）、肩胛下肌（内旋上臂）、冈下肌和小圆肌（外旋上臂）4个肌肉组成，肌腱止于肱骨的大小结节和部分外侧颈部，为联合腱，似袖口，故称肩袖。肩袖在肩关节运动中对盂肱关节起着支持和稳定的作用，当肩关节外展上举时，肩袖肌肉的收缩可使肱骨头固定于肩盂中心，使肩关节以这个中心为运动轴，做前屈、后伸、外展、内收、旋转及环转各个方向上的活动，同时避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处。由于盂肱关节的稳定性主要由肩袖支持，因此肩关节的解剖特点是肩袖组织易发生损伤退变的内在因素，肩袖损伤时往往引起肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎。

肩袖损伤的病理改变主要为肩袖本身的病理改变和关节的继发改变。肩袖肌腱纤维本身可出现玻璃样变性、部分断裂和撕裂；严重的可出现钙化或骨化现象。肩袖肌腱下的关节软骨因受磨损出现退行性改变，表面粗糙或有缺损。滑囊表现为囊壁增厚，滑囊表面有点状缺损及纤维素渗出、粘连等。

肩袖损伤的临床表现主要是肩部疼痛和肩外展活动受限，肩部疼痛的局部压痛点大多在肱骨大结节近侧及肩峰下，以夜间疼痛明显。肩外展活动受限，可出现典型的肩外展疼痛弧（60°～120°），当肩关节主动外展、内收时可诱发疼痛。肩峰撞击征和疼痛弧征阳性，被动或主动活动肩关节时可闻及关节内摩擦音或摩擦感。冈上肌、冈下肌和三角肌可出现不同程度的肌萎缩。

肩袖损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于轻微的肩袖损伤，特别是损伤时间少于3个月者，首先应采用保守治疗，如应用肩关节支具对患侧肩关节进行功能位制动，非甾体类抗炎药物的治疗、理疗和肩袖肌肉等长收缩练习等。保守治疗无效者或有较严重的肩袖撕裂者应进行手术治疗。近年来，肩关节镜下治疗肩袖损伤在临床上得到较广泛的应用，与传统手术相比, 肩关节镜下肩袖修补术可以避免对三角肌的剥离，软组织损伤较小，术后疼痛较轻，恢复较快并可以更早地进行肩关节功能训练。随着肩关节镜下治疗肩袖损伤在临床上较广泛的应用，关节镜下肩袖修补术后康复治疗也有较快的发展。关节镜下肩袖修补术后早期康复治疗有助于恢复肩关节的正常力学机制。由于肩关节内喙肩韧带、肩袖肌腱等处存在着许多力学感受器，刺激这些感受器可以调节周围肌群的活动，促进肩关节功能稳定，保持盂肱关节和肩胸关节的正常动态关系。此外，还可以明显减轻局部组织水肿和炎症反应，加速组织愈合，减少术后并发症。在进行康复治疗前应根据手术方式、撕裂的类型、修复的牢靠度及病人的目标和愿望，在手术医生参与下制定康复治疗方案并实施，以提高手术治疗效果，促进肩关节功能的早日恢复。

（二）康复训练计划

肩袖损伤修复术后的肩关节康复计划是根据肩袖撕裂程度、手术方式、修补质量及病人个体情况制定的。贯穿整个康复过程其目的在于消除疼痛、促进肩袖损伤修补局部组织愈合，增强肩袖肌肌力，稳定肩关节，恢复肩关节正常活动范围，日常生活活动能力和运动能力。术后早期康复应注意在不损伤修补的肩袖基础上进行关节活动度和肌力的训练，由于肩袖愈合过程需要6～8周，因此，根据肩袖愈合过程的组织学和生物力学的变化，进行不同恢复阶段的康复治疗。肩袖损伤修复术后康复应尽早进行，这样有助于防止肩关节及周围组织粘连、肌肉萎缩，对恢复肩关节的正常力学机制有重要作用。通常术后早期由于疼痛限制了肩关节的运动，而功能恢复的关键在于运动。应采取措施控制疼痛如休息、避免疼痛动作、冷敷、理疗和非甾体类抗炎药物等。在康复训练时，要特别注意保护修复的肩袖组织，通常在术后6～8周，不进行肩袖肌的主动活动和肌力训练。

1.第Ⅰ阶段　术后0～2周，制动阶段。

（1）目标：减轻肩袖修补部位组织水肿和炎症；减少肩袖修复处组织张力；缓解疼痛。

（2）支具：肩袖修补术后，用肩支具或肩前臂吊带,使肩关节保持轻度外展位（肘与胸之间垫一枕垫）。急性创伤性肩袖撕脱伤，术后用支架固定患肢在外展60°位。

（3）关节活动度训练：在此阶段，肩关节活动度的练习主要是被动活动。术后1d，开始患侧肘关节、腕关节及手指关节的主动屈伸活动，并逐渐增加活动的时间和次数。术后第2天开始进行被动前屈及外旋肩关节运动（前屈140°，外旋40°）。在肩关节松弛和无张力的状态下进行患肩的钟摆运动,以不引起疼痛为宜。术后2周，在无痛范围内进行肩关节各个方向的被动活动，活动范围限制在前屈140°、外旋40°、外展60°。

（4）肌力训练：术后1d开始手的主动握力训练。术后1周，开始肩周肌等长收缩练习。如果冈上肌撕裂程度和范围小，可以做手臂在体侧的内、外旋练习和内、外旋等长收缩练习，每次15～20下，每日2～3次。治疗后冰敷15～20min。

2.第Ⅱ阶段　术后2～6周，保护性阶段。

（1）目标：促进肩袖组织愈合，预防肩关节及周围组织粘连；防止肩周肌萎缩。

（2）支具：肩袖撕裂＞1cm，继续用肩关节支具或肩前臂吊带固定。

（3）关节活动度：术后2周，在不引起肩部疼痛的情况下，进行肩关节摆动训练和划圈训练。在尽量大的运动范围内，做前后、左右摆动和做顺时针和逆时针划圈训练。术后4周，逐渐增大肩关节被动活动范围，可至前屈140°、外旋40°、外展60°，以不引起疼痛为宜。术后6周可以采用滑轮、棍棒、滑车等器具辅助训练，进行肩关节的主动助力训练，每次 15～20下，每天2次，但应控制在肩平面以下。同时在无痛范围内进行爬肩梯训练，每次15～20下，每日2次。术后2～4周，患侧肘关节运动可以从被动运动逐渐过渡到主动运动，在不引起疼痛情况下，逐步使肘关节屈伸达到正常，并进行旋前和旋后练习。逐渐开始ADL无痛范围内训练，每次练习15～20下，每日2～3次。

（4）肌力训练：术后2周，开始肩周肌肌力的等长收缩练习。术后3周，可以用健侧肢体做阻抗，进行不同角度肩周肌肌力等长收缩训练。术后4周，开始进行肩周肌闭链练习，由于闭链练习是主动肌群和拮抗肌群同时收缩，能较好地模仿肩关节正常的生理运动类型和功能，减少通过关节的剪切力，稳定肩关节，为一种较为安全的肌力训练方法。闭链训练可从肩外展45°或肩前屈60°开始，如手触桌子、墙壁或体操球进行抗阻训练，同时可以做耸肩、向前和向后动肩等缓慢的肩胛带运动。术后6周，开始肩胛肌、冈上肌、背阔肌、肱二、肱三头肌肌力的主动运动训练，但应避免做外展方向的力量练习。

3.第Ⅲ阶段　术后6～12周，功能恢复阶段。

（1）目标：加强肩袖肌主动活动和肌肉力量，促进肩关节的稳定，恢复肩关节正常活动范围。

（2）支具：肩袖撕裂＞5cm继续用吊带或外展支具固定。

（3）关节活动度：术后6周开始，增加肩关节主动活动范围的训练，在不引起肩关节疼痛的情况下，尽可能完成所有平面的肩关节最大范围的运动。可以用肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助训练，每次30～40下，每日2次，以后逐渐增加运动量和治疗次数。术后10周，继续耐受量肩关节主动活动训练，并加强盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练。12周后逐渐开始进行肩外展运动，使肩关节活动基本恢复到正常范围。

（4）肌力训练：术后6周开始，应重点加强冈上肌肌力训练。冈上肌作为肩关节运动的拮抗肌，对肩旋转运动的稳定性起重要作用。术后8周开始进行肩袖肌肌力和肱二头肌肌力抗阻训练，屈肘做肩关节的内旋和外旋抗阻训练，站立位体侧对向牵拉弹力带抗阻训练，逐渐增大阻力，但仍然不要做肩关节外展抗阻训练。术后12周开始，分别进行肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋和提肩胛肌肌力抗阻训练，逐渐可以从闭链活动进展到开链活动，最有效的开链练习是动力练习，它是所有运动活动的组成部分。肌力训练应强调高重复，低负荷和循序渐进的原则。同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练，提高肩关节的稳定性，促进肩关节周围组织协调性的恢复。

（5）本体感觉训练：详见第一节相应内容。

4.第Ⅳ阶段　术后12～16周，运动功能恢复阶段。

（1）目标：增加肩关节周围肌肉的力量和耐力；促进神经肌肉控制能力和肩关节的本体感觉的恢复；逐渐恢复肩关节的正常运动功能。

（2）关节活动度：加强肩关节各个方向主动活动，使肩关节各个方向的活动达到正常范围。

（3）肌力训练：继续加强肩周肌肌力的渐进性抗阻训练、技巧训练、姿势矫正训练等，逐步恢复肩周肌的正常肌力,加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练,增加三角肌和肩袖的张力，促进肩关节的稳定。

（4）运动功能恢复训练：由于肩袖损伤常见于中老年人，因此当肩关节活动范围及肩周肌肌力达到正常后，应强调在日常生活活动中不断地进行肩关节灵活性和协调性训练。运动员可以使用哑铃、杠铃进行负重上举训练，逐渐增加上举次数和负荷重量。可以进行反复投掷动作练习，以增加肩关节运动的灵活性与协调性。运动功能恢复训练应分阶段进行，逐步加大运动强度和运动量。通常每日2～3次，每次30～60min。在运动处方的制定上，以全面的力量训练和柔韧性训练为主。

（三）物理治疗

术后早期可使用无热量短波、超短波、磁疗及毫米波治疗。恢复期可采用超声波药物离子导入、半导体激光、音频电及低频脉冲电疗法等以促进功能恢复。在术后恢复期水疗是最为重要的物理治疗，因为水疗过程中组织应力很小，水疗的益处与浮力效应相关，在外展90°和前屈90°时，浮力可以将手臂的重力减少到原来的1/8，在水疗过程中活动肩关节可以避免发生组织损伤。

（陈疾忤　华英汇　陈世益　王予彬　袁　锋　崔　芳）