（一）概述
肩峰下撞击综合征是指由于解剖结构或动力学原因，肩峰及肩峰下滑囊组织在肩关节外展、上举过程中与肩袖组织发生反复摩擦与挤压，使肩峰下组织受累发生炎症性改变，进而可累及肩峰，造成肩关节疼痛和上举功能障碍产生撞击征。
肩峰下撞击综合征是以慢性进行性损伤为特征，其病理改变分为3期。①水肿出血期：由于肩关节过多的外展活动使肩峰下组织受到反复撞击和摩擦，肩峰下滑囊及肩袖组织可出现水肿、出血、渗出等病理改变。②炎性改变及组织纤维化期：在肩峰下组织出现水肿、出血、渗出等病理改变的基础上，撞击损伤的持续存在，继续加重对组织的损害，使肩峰下滑囊和肩袖等软组织出现纤维化变性并增厚、炎性细胞浸润及坏死等改变。③软组织硬化、断裂及骨性改变期：随着撞击磨损，肌腱袖或肱二头肌长头腱等组织病变的加重，软组织纤维化、变硬，失去弹性，易发生断裂及骨结构受刺激可出现硬化、增生或囊性改变，附近的软组织由于炎性改变亦可发生钙化，进一步加快骨赘的形成。
肩峰下撞击综合征的临床表现肩痛是肩峰下撞击综合征最主要的症状，并可被某种特定的运动方式所诱发，早期仅表现为肩部隐痛，肩关节主动活动时疼痛较重，而被动活动疼痛较轻。以后随着肩峰下组织受到较长时间的反复撞击和摩擦，疼痛加重且持续时间更长，尤其是夜间疼痛较重。少数患者需长期服用止痛药来缓解疼痛。
临床体征：①局部压痛点。压痛部位主要在肩峰前方，有时在肱骨大结节冈上肌腱附着点，肱二头肌长头腱等处也可有压痛。②被动活动肩关节时，可闻及捻发音或细微的摩擦音。③疼痛弧征阳性，当主动外展肩关节时，在一定的活动范围（60°～120°）内有疼痛存在，若被动活动肩关节时，则疼痛弧征不典型，疼痛弧征阳性时往往说明合并有肩袖损伤。④肩关节活动受限，病程较长者，可有不同程度的肩关节活动障碍，主要是肩外展、外旋以及后伸活动受限。⑤肩部撞击试验（Impingement）阳性。
肩峰下撞击综合征早期可采用非手术治疗，如非甾体类抗炎药物、理疗、运动疗法及针灸等治疗。中、晚期或非手术治疗无效时，通常采用手术治疗。关节镜下肩峰成形术和肩峰下减压术，目前在国内外已作为一种治疗肩峰下撞击综合征的有效方法，其特点为创伤小、手术精细、术后恢复快等。肩峰成形术和肩峰下减压术后康复治疗，可以减轻肩峰下及其周围组织水肿和炎症反应，缓解疼痛，促进组织愈合。根据损伤部位、手术方式及病人的具体情况制定详细的、个体化的康复训练计划并进行实施，有利于损伤组织的修复，提高手术效果，促进肩关节功能的恢复。
（二）康复训练计划
肩峰下撞击综合征无论是采用肩峰下减压术还是肩峰成形术，在术后均需要进行康复训练。术后制动2周，以减轻肩袖及肩峰下及其周围组织水肿和炎症反应。在制动期间应被动活动患侧上肢及肩胛骨，防止肩关节及周围组织粘连，但应避免肩关节外展和超过肩平面的运动。同时可以给予非甾体类抗炎药物和物理治疗，以减轻肩部疼痛，促进肩峰下关节囊、盂唇、韧带、肱二头肌长头腱及肩袖组织的水肿消退。在术后应进行恢复关节活动范围的主、被动练习。运动的范围、幅度应由小到大，动作轻缓，做到循序渐进。随着疼痛的减轻及关节活动范围的改善，应加强肩部肌肉力量的训练，尤其强调增加冈上肌力量的练习。冈上肌作为肩运动的拮抗肌，对肩旋转运动的稳定性起重要作用。如果冈上肌力量较弱，而三角肌力量强大就会增加肩部撞击的机会。术后康复期间应避免引起肩部撞击的动作，如提举重物，上肢负重外展等。
1.第Ⅰ阶段 术后0～2周，制动阶段。
（1）目标：减轻肩峰下滑膜、关节囊、韧带、肩袖及肱二头肌肌腱局部组织水肿和炎症反应，缓解疼痛，如同时进行肩袖修补术，应避免牵拉修补的肩袖组织，促进肩峰下及其周围组织愈合。
（2）支具：用肩关节支具固定肩关节于外展位（上肢外展60°、前屈30°、屈肘90°），如同时有肩袖损伤时，上肢外展20°～40°固定，因为此时肩袖修复处张力最小或无。
（3）关节活动度训练：肩峰下撞击综合征术后早期应避免肩关节主动外展和超过肩平面的运动，在此阶段肩关节活动度的训练主要以被动活动为主，但可以进行肘关节、腕关节及手指关节的主动屈伸活动，并逐渐增加活动的时间和次数。术后1周，肩关节在松弛和无张力的状态下进行患肩的钟摆运动，肩胛骨的被动活动等，以不引起疼痛为宜。术后2周，在肩平面下，进行肩关节前屈、内收、后伸等被动活动。
（4）肌力训练：术后早期主要进行肩部肌肉等长收缩练习，避免引起三角肌和冈上肌收缩的活动。术后第1天，开始手的主动握力训练及前臂肌、上臂肌的等长收缩练习。术后1周，开始进行肩部肌肉等长收缩练习，每次练习15～20下，每日2～3次。治疗后，冰敷15～20min（图5-3-9）。
图5-3-9 肩关节冰敷
2.第Ⅱ阶段 术后2～4周，保护性阶段。
（1）目标：促进肩峰下组织、冈上肌及肱二头肌肌腱组织愈合，防止肩关节及周围组织粘连，增强冈上肌肌力。
（2）支具：对于没有肩袖损伤或损伤较小者，可以不继续使用肩支具固定，但对于伴有肩袖撕裂大于1cm者，应继续使用肩支具固定3周以上。
（3）关节活动度训练：此阶段应从肩关节的被动运动逐步过渡到主动助力运动和主动运动。术后2周，利用肩关节CPM机对肩关节进行持续性被动活动，可以促进关节及周围软组织的血液循环，加快关节液的分泌和吸收，促进关节软骨的修复和再生，促进伤口愈合和损伤软组织的修复（图5-3-10）。术后3周，可以采用滑轮、棍棒、滑车等器械进行肩关节的主动助力训练，逐渐增加肩关节活动的范围。每次15～20下，每日2次，运动范围控制在肩平面以下，避免主动外展运动。术后4周，开始肩关节的主动运动训练，主动运动时，不要使肢体运动超过肩平面。每次15～20下，每日2次。逐渐开始ADL无痛范围内训练，每次练习15～20下，每日2～3次（图5-3-11）。
图5-3-10 肩关节CPM机
图5-3-11 ADL器械
（4）肌力训练：术后2周，用健侧肢体做阻抗，进行不同角度肩周肌等长收缩训练。术后3周，开始三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练，增加三角肌和肩袖的张力，促进肩关节的稳定。术后4周，加强冈上肌力量的训练，方法：患肢轻度负重向前伸直，从30°开始缓慢向上举，接近90°时停止，每次做10～15下，每日1～2次，做耸肩、向前和向后动肩，缓慢地做肩胛带运动。但不要做外展力量练习，在训练中应注意避免疼痛。
3.第Ⅲ阶段 术后4～8周，功能恢复阶段。
（1）目标：增强肩周肌肌力，促进肩关节的稳定，促进肩关节外展、上举活动范围的恢复。
（2）支具：对于肩峰下撞击综合征同时有肩袖撕裂>3cm者，仍需要肩关节支具固定。
（3）关节活动度训练：术后4～6周，可以增加肩关节主动活动训练，但仍限制在肩平面以下，避免肩外展运动。肩关节被动运动和助力运动范围可以在肩平面以上进行。可以进行钟摆、划圈、肩滑轮、肩梯及肩关节主动训练等，每次30～40下，每日2次，以后逐渐增加运动量和治疗次数。术后6周，继续耐受量肩关节主动活动训练，并加强盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练。6周后逐渐开始进行肩外展运动，使肩关节活动基本恢复到正常范围。
（4）肌力训练：术后4周开始，继续加强冈上肌肌力训练和肩周肌肌力训练，每次20～30下，每日2～3次，逐步增加负荷量和运动量。在肩部活动过程中，应避免引起肩部疼痛的发生。冈上肌作为肩运动的拮抗肌，对肩旋转运动的稳定性起重要作用，如果冈上肌力量较弱，而三角肌力量强大就会增加肩部撞击的机会。术后6周开始进行肩袖肌肌力和肱二头肌肌力抗阻训练，屈肘做肩关节的内旋和外旋抗阻训练，站立位体侧对向牵拉弹力带抗阻训练，逐渐增大阻力，但仍然不要做肩关节外展抗阻训练。术后8周开始，分别进行肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋和提肩胛肌肌力抗阻训练。肌力训练应强调高重复、低负荷和循序渐进的原则。同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练，促进肩关节周围组织协调性的恢复。
4.第Ⅳ阶段 术后8～12周，运动功能恢复阶段。
（1）目标：恢复肩关节正常活动范围，日常生活能力和运动能力。
（2）关节活动度训练：术后8周，仍要注意避免引起肩部撞击的动作，如提举重物，上肢负重外展等。除此之外，可以加强肩关节其他方向主动活动。术后10～12周，加强肩关节各个方向的主动训练，使肩关节达到正常范围。
（3）肌力训练：继续加强肩周肌肌力的渐进性抗阻训练，尤其是冈上肌力量的训练逐步恢复肩周肌的正常肌力，肩关节灵活性的训练、姿势矫正训练等。
（4）本体感觉训练：详见第一节相应内容。
（5）运动功能恢复训练：肩关节活动范围和肩周肌肌力达到正常后，通过日常生活活动能力的训练，使肩关节的灵活性及运动能力达到正常。运动员或经常参加体育锻炼的人员可以使用哑铃、杠铃进行负重上举训练，逐渐增加上举次数和负荷重量。可以进行反复投掷动作练习，以增加肩关节运动的灵活性与协调性。运动功能恢复训练应分阶段进行，逐步加大运动强度和运动量，通常每日2～3次，每次30～60min。
（三）物理治疗
术后早期可使用无热量短波、超短波、磁疗及毫米波治疗。恢复期可采用超声波药物离子导入、半导体激光、音频电及低频脉冲电疗法等。
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