皮肤黏膜异常及处理

（一）化学治疗引起的皮肤黏膜异常

一些具有抗肿瘤作用的化学药物通常会引起皮肤反应，包括红疹、皮肤颜色改变或肢端红肿等均为皮肤方面的不良反应。以下介绍常见化学药物引起皮肤黏膜方面之异常（表4－11）。

表4－11 常见化学药物引起的皮肤黏膜异常

（续 表）

在化学治疗的临床表现中最常见的皮肤反应为色素沉着，出现的部位包括指甲、黏膜或皮肤，使用5－FU或bleomycin的药物更可见病人的静脉血管及分支出现色素沉着，当病人出现色素沉着现象时，若曝晒阳光则病人色素沉着现象将更严重。虽然色素沉着并不危及病人生命也非系统性毒性的累积，但对病人的外观、心理及情绪将受影响。一般而言，色素沉着将随化学治疗的疗程结束而逐渐复原，但若病人的治疗计划采用合并放射治疗的方式，将造成永久的色素沉着现象。

接受化学治疗病人皮肤高度敏感在临床上较少见。研究指出，常见高危险因子包括年龄、性别、基因、营养状况及个人压力状况、内分泌或环境因素。因化学药物通常会干扰免疫系统，因此会产生皮肤高度敏感。最常见的化学药物为：lasparaginase、cisplatin及paclitaxel等。皮肤高度敏感的临床症状包括：皮肤红肿、荨麻疹、红疹等，其他包括：bleomycin、cytarabine、methotrexate、thiotepa及plicamycin均可能产生皮肤的高度敏感。

（二）放射治疗引起的皮肤黏膜异常

虽然放射治疗的目的在局部部位获得最大的肿瘤控制以减少系统性的并发症，在放射治疗开始后的2～3周仍会有皮肤黏膜的不良反应发生。临床上虽可见到病人出现掉发、皮肤瘙痒、色素沉着或不足，但最主要者为皮肤发红、干性脱屑或湿性脱屑等不良反应。

1．皮肤发红 主要是指皮肤出现发红、红疹或肿胀且温度增加的外观，病人甚至会有敏感及紧绷的感觉，主要是因治疗造成炎性反应，导致微血管扩张及血管通透性增加。皮肤发红的发生最快可在接受放射治疗后数小时内出现，当病人皮肤发红时，是否适用皮肤护理产品以减轻病人的不适，甚至使用肥皂清洁皮肤，一直存有争议。使用市面上的任何商品，均有可能在患部表面形成薄膜，造成放射剂量的额外吸收，增加病人的放射剂量。另外，使用清洁剂、香水、化妆品、肥皂、除臭剂或皮肤护理等乳液、乳霜、乳胶或乳膏因可能含有乙醇、薄荷油或其他化学物质成分，均可能引起皮肤刺激，造成进一步的皮肤反应。发红皮肤禁止用力摩擦或按摩，若须清洁，最好以清水轻轻按触患部即可。

2．干性脱屑 是皮肤呈现红或褐色的皮肤，外观呈现干燥、粗糙、脱皮及感觉瘙痒的症状。主要是因为放射治疗使表皮基层的有丝分裂能力下降，导致无法取代死亡的表皮细胞。另外，汗腺及其他皮肤腺体的分泌能力亦受抑制，导致干燥情形出现。干性脱屑大约在治疗开始的2～4周发生，在治疗完成后的1～2周后复原。临床并不鼓励局部使用类固醇类软膏或喷剂止痒，因其主要借由血管收缩，降低血流供给以止痒，但却会造成皮肤胶原细胞肥厚，导致整体的皮肤变薄，容易引起感染。临床亦可使用玉米粉类制剂以止痒，当皮肤瘙痒时，切忌用手搔抓以免形成伤口。

3．湿性脱屑 湿性脱屑的皮肤呈现热、水疱状、溃疡、肿胀、疼痛、发红及潮湿的外观，当基层的新生细胞无法取代表皮死亡的细胞时，将造成湿性脱屑现象，因为缺乏表皮细胞的结果将造成神经末梢露出，病人将出现密集疼痛或压痛。一般于放射剂量达3 000cGy开始发生，在放射治疗结束后2～4周后恢复。人体皮肤的皱褶处在接受放射线照射时更易产生，其部位包括腋下、乳房、胸壁、腹股沟及会阴部等。若湿性脱屑的情况加重，将往往中断放射治疗疗程以待患部愈合。临床上治疗湿性脱屑症状，在清洁患部方面，可使用无菌蒸馏水、生理盐水或浓度1／4的过氧化氢溶液，配合收敛性肥皂每天清洗3次，敷料方面可考虑使用亲水性透气敷料、尿素发泡剂（polyurethane foams）、hydrocolloids等敷料以预防可能发生的感染、促进愈合、保护伤口免受衣物污染及更进一步的刺激、摩擦。为使敷料或胶布固定却又避免损伤组织，可使用特制之黏着性制剂以有效形成黏附之效果，且不会对皮肤产生刺激。一旦患部愈合后，建议须避免阳光曝晒及过冷或过热的刺激，治疗部位可保持湿润避免过于干燥，当患部完全愈合后才可使用剃须刀，以免再次形成伤口。

（三）化学治疗及放射治疗引起的口腔并发症

1．机制 口腔并发症产生的机制为癌症治疗引起口腔鳞状上皮细胞及口腔腺体受损，表皮的基层细胞修补速度不足，导致上皮细胞萎缩、胶原细胞受损，造成口腔黏膜的表皮细胞坏死、组织发红及溃疡，进而发生口腔炎、口腔黏膜炎或口干。化学治疗药物主要在破坏肿瘤细胞及正常细胞的生长、分裂及复制。相对地，口腔黏膜细胞将被破坏，一般在化学治疗给予后5～7d出现口腔并发症，若病人无骨髓抑制，于2～3周后恢复，口腔炎或口腔黏膜炎最常发生的部位为嘴唇、双颊内部、软腭等部位，其次为舌下部及口腔底部。当化学治疗的不良反应造成病人食欲缺乏、恶心、呕吐等将造成蛋白质摄取不足，影响口腔黏膜细胞修补，将加重口腔炎的严重性及愈合时间。

化学治疗引起的骨髓抑制，将造成中性粒细胞减少，因为中性粒细胞之增生速度与口腔黏膜细胞相当，故口腔细胞破坏与中性粒细胞减少发生时间相当。另外，中性粒细胞减少易造成细菌、病毒或真菌感染造成口腔并发症更加严重的情形，特别在病人血细胞数达谷底（nadir）时，当中性粒细胞＜0．1×109／L，微生物易侵入形成感染，血小板＜25×109／L时，易造成口腔自发性出血，减缓口腔并发症愈合。表4－12列出容易引起口腔并发症的化学药物种类及骨髓抑制出现谷底的时间。

表4－12 容易引起口腔并发症的化学药物种类及骨髓抑制时间

口腔组织中对放射线最敏感的部位为软腭、舌部及口腔底部等微细血管分布处，放射作用将导致这些部位的血管内血液淤积及血液通透性增加而形成水肿现象，因水肿将压迫周围组织减低血流，在血循不良下，口腔表皮细胞的新生不易，口腔炎或口腔黏膜炎将因而产生。放射治疗，特别是部位涉及头颈部，若部位涵盖唾液腺，特别为耳下腺及颔下腺，将导致涎液分泌减少，导致腺泡细胞及管细胞退化，残余的管细胞将因此重新排列以取代原先的细胞。另外，白细胞及浆细胞将中度浸润疏松纤维性的结缔组织，唾液腺将逐渐纤维化，涎液的流通受阻且流量将减少，口干的症状将出现，在治疗期间出现的口干症状可能因治疗的持续而恶化，并且可能是不可逆性，无法复原。一般接受放射治疗剂量达到450～4 000Rd，3～36d将会出现口干症状，其中若剂量累积至10Gy时病人将开始出现轻度至中度的口干症状，剂量若累积至40Gy将造成唾液腺纤维化，唾液腺功能将永久性退化，剂量若超过40Gy其口干症状将是长期而慢性的问题。

2．评估 当病人出现口腔炎或口腔黏膜炎时，评估口腔黏膜，在提供口腔并发症的处理中扮演十分重要的角色，评估重点包括：唇部、舌部、口腔黏膜、唾液腺与牙齿。以下介绍两种口腔黏膜的评估方式：

（1）分级：有关口腔黏膜受损分级，见表4－13。

表4－13 口腔黏膜受损的分级

（2）分期：有关口腔黏膜分期，见表4－14。

表4－14 口腔黏膜受损的分期

3．处理 口腔护理计划需有系统及通盘的考虑，并以简单易行为主。在病人尚未出现口腔并发症时，确保良好的口腔卫生将促进口腔舒适并可改善味觉及食欲，以下就临床上病人出现口腔发并症的护理逐一介绍：

（1）牙刷及牙线。美国牙科协会建议使用牙线、软质及刷毛尾端经圆柱处理的牙刷来执行口腔清洁，并借由牙膏、过氧化氢钠、过氧化氢溶液或温水、生理盐水辅助，以去除牙菌斑及清除牙垢及残余的碎屑。虽然电动牙刷可清除更大范围的牙菌斑，但因不当使用容易造成出血，骨髓抑制病人最好勿使用以免造成口腔伤口，增加出血或感染的危险。牙线使用亦须尽量轻柔，避免造成牙龈损伤导致出血的危险，当血小板＜50×109／L时，牙线使用为禁忌证，若病人出现疼痛问题亦应停止使用牙线。

（2）漱口液。漱口溶液的使用最好能含于口腔内1～2min，最好含于口后闭嘴并用两颊力量做漱口动作，以形成泡沫效果松动牙缝间残余物。市售漱口液乙醇含量，有的无醇，有的含6%～27%不等，因乙醇易形成烧灼感、造成口腔黏膜干燥并有加剧口腔发炎效果，最好使用无乙醇性或低乙醇成分的漱口液以清洁口腔。虽然文献建议可使用过氧化氢钠、过氧化氢溶液来漱口，但临床使用上，病人主诉过氧化氢钠之味道欠佳，过氧化氢溶液则使用后会出现口干、口渴或不适等。

（3）疼痛的缓解。当口腔并发症引起疼痛时，可使用含麻醉剂的喷剂、水溶性药膏或漱口水来缓解疼痛。临床最常使用4%利多卡因（xylocaine）4安瓿加入500ml生理盐水中在进食前漱口，以减轻进食引起的疼痛所导致吞咽困难影响营养的摄取。临床上使用上述药物减轻疼痛时须注意引起的不良反应，包括麻醉性药剂可能暂时抑制病人的吞咽能力，引起进食出现呛到进而造成吸入性肺炎；另外，虽然局部使用此类药剂，但用量太大有可能造成系统性吸收，引起全身性反应，包括血压、心跳及神经系统的异常。

（4）口腔护理。临床上口腔护理频率与口腔黏膜之分期有绝对的关系，当属预防阶段或口腔炎分期为第一期的病人，建议在三餐饭后及睡前即应实行口腔护理，若是第二期病人建议每4h实行1次，若为第三期病人则需每2h护理1次。

感染：最常见的口腔感染为真菌感染，临床上使用制霉菌素（nystatin），酮康唑（ketoconazole），氟康唑（fluconazole）等药物治疗，使用液状的nystatin须口含遍及整个口腔约1min后再吞咽，不可喝水，以免减低治疗效果。另外，nystatin亦可冷冻制成冰块口含。

当病人唾液腺因化学治疗或放射治疗造成口干时，可让病人随身携带水壶补充水分，并可在家准备蒸气设备，随时可以补充口腔水分以缓解口干并可稀释过于浓稠的涎液，以保持舒适。另外，病人居家环境若因长期使用空调造成空气过于干燥，亦可准备潮湿机以维持环境的湿度，若病人住院时，建议可在入睡时使用口罩，以维持睡眠时的口腔湿度。当病人出现口腔并发症后，如何让病人维持营养将是护理的重要课题，因此在评估病人的营养状况应包括：计算病人每日应摄取的热量、体重、血液的指标（白蛋白等）、肠胃道功能、输出输入量及进食方式等。为维持营养，建议病人可采取少量多餐方式，并选择高热量食物，包括冰激凌、奶油花生酱、奶酪等，病人的食物可选择重口味以增进病人食欲，但病人若出现口腔黏膜敏感时，坚硬粗糙、过热或冷冻的食物将会引起不适，则应避免。

（郑春秋）