多发梗死性痴呆

【流行病学】　多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia，MID）指在脑动脉硬化或在高血压基础上发生的脑梗死所导致的痴呆，占VD的39．4%，有研究表明，如微栓子造成的腔隙大于0．5～1．5cm便会引起痴呆；尽管梗死灶很小，但多个病灶则有积累效应，甚至还会有神经递质障碍，从而引起痴呆。此外，皮质下动脉硬化脑病（Binswanger′s disease）也常引起痴呆，它与MID统称为血管性痴呆。

【病因】　高血压、动脉粥样硬化造成微栓子脱落而引起皮质下白质、基底节或丘脑多发性腔隙梗死。高龄、糖尿病、病灶、大面积或反复卒中、卒中合并失语及文化程度低等易导致痴呆。

【病理变化】　脑血管出现动脉粥样硬化，脑实质可见出血性或缺血性损害，以缺血多见。常见病理改变为多发性腔隙性病变或大面积梗死灶及脑动脉粥样硬化等，脑组织病变可为弥漫性、多数局限性或多发腔隙性，可以皮质损害或皮质下病变为主。多发性梗死使脑组织容积显著减少，导致脑萎缩和侧脑室扩张。

【临床表现】　起病缓慢，病情波动，阶梯式衰退。

1．精神症状

（1）情绪变化：有情感脆弱，情绪不稳定，焦虑、抑郁和强制性哭笑等。

（2）意识障碍：部分病人可有短暂意识障碍，且多发生于夜间，这与夜间脑血流缓慢有关。可表现为谵妄或精神错乱状态。

（3）可有幻觉和妄想，以猜疑妄想较多见。

（4）智能变化：早期丧失抽象思维能力，计算力、定向力和判断力等逐渐下降，最后呈现严重痴呆状态，完全丧失生活能力。

（5）行为障碍：为迟钝、幼稚、可有吵闹和冲动等。有目的意志活动减少，但本能活动增强，如性欲亢进等。

2．体征 脑部静止区的腔隙性梗死可不出现神经系统体征。绝大多数病人都有各种各样的感觉和运动障碍（由于梗死部位不同），包括失语、失用症、失认症、肌强直、肌阵挛、腱反射亢进、假性球麻痹和帕金森综合征等。

【辅助检查】

1．CT或MRI 可显示大脑皮质或皮质下大小不等软化灶。

2．PET或SPECT 可显示梗死组织局部多发性不规则的低代谢和低灌注状态。

3．TCD 脑血流量减少。

4．血液 可有血液流变学方面的改变，如血脂、血液黏稠度及血小板聚集率升高等，但这些变化不恒定。

5．脑脊液 5-羟色胺（5-HT）可降低。

【诊断与鉴别诊断】　多有高血压或糖尿病史，病程呈阶梯式进展和斑片分布的神经功能缺损，痴呆伴随多次脑血管事件后突然发生，每次卒中后症状加重；认知功能障碍伴局灶性神经功能缺损体征，如失语、偏身感觉障碍、偏盲及锥体束征等，提示皮质及皮质下多发性广泛病变；CT或MRI检查证实多发性梗死，可伴脑白质疏松改变。

【治疗】

1．高血压和动脉硬化治疗 必须将高血压控制在适当水平，减少以后梗死发生率，防止终末器官疾病。收缩压维持135～150mmHg水平可改善认知功能，血压过低会使症状加重。

2．对出现TIA和（或）脑卒中的患者应按脑缺血进行积极治疗

3．对痴呆的治疗

（1）甲磺酸二氢麦角碱（弟哥静，trigogin）：每次1～2mg，3/d。

（2）都可喜：每次15～30mg，2/d。

（3）麦角溴烟酯（脑通）：10mg，口服，3/d。

（4）脑活素：20～40ml加入5%葡萄糖液250ml静滴，1/d。

（5）素高捷疗：静脉或动脉注射每次5～10ml（200～400mg），1/d或分次肌注，4～6周为1个疗程。如用量超过10ml宜用5%葡萄糖液250ml稀释后滴注。

（6）血管内二氧化碳激光照射。

（7）高压氧治疗。

（8）由于血管性痴呆可与老年性痴呆（AD）合并存在，故对疗效差的病人也可试用前述胆碱能作用药物。

（9）其他：促进脑代谢药物，如脑复康、能量合剂、肌苷、γ-氨酪酸等也可辅佐治疗。

4．精神症状的治疗 原则上与老年性痴呆（AD）的治疗相同。