肌张力障碍

【病因】

1．原发性肌张力障碍 病因迄今不明，可能与遗传有关，为常染色体隐性遗传或为常染色体显性遗传和性连锁遗传。显性遗传的原发性扭转痉挛大多由于DYTl基因突变所致，缺损基因定位于常染色体9号长臂9q32-34区。环境因素如创伤或过劳等可诱发原发性肌张力障碍的基因携带者发病，如口-下颌肌张力障碍病前可有面部或牙损伤史；一侧肢体过劳也可诱发肌张力障碍，如书写痉挛、打字员痉挛、乐器演奏家和运动员肢体痉挛等。其病因可能为脊髓运动环路的重组或脊髓水平以上运动感觉联系改变导致基底节功能紊乱。

2．继发性肌张力障碍 各种病变累及纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等，如肝豆状核变性、核黄疸、神经节苷脂沉积症、苍白球黑质红核色素变性、进行性核上性麻痹、家族性基底节钙化、甲状旁腺功能低下、中毒、脑血管病变、脑外伤、脑炎、药物（左旋多巴、吩噻嗪类、丁酰苯类、胃复安）诱发等。

【病理变化】　原发性扭转痉挛可见非特异性病理改变，包括壳核、丘脑及尾状核小神经元变性死亡，基底节脂质及脂色素增多。

继发性扭转痉挛病理学特征随原发病不同而异：痉挛性斜颈、Meige综合征、书写痉挛和职业性痉挛等局限性肌张力障碍病理上无特异性改变。

【临床表现】

1．扭转痉挛 是指全身性扭转性肌张力障碍，临床以四肢、躯干甚至全身剧烈而不随意的扭转运动和姿势异常为特征。按病因可分为原发性和继发性两型。

（1）原发性扭转性肌张力障碍：儿童期起病者通常有家族史，多属于原发性，症状常从一侧或两侧下肢开始，可逐渐进展至广泛的不自主扭转运动和姿势异常，导致严重的功能障碍。

（2）继发性扭转性肌张力障碍：成年期起病者多为散发，多可查到病因。症状常从上肢或躯干开始，约20%患者最终发展为全身性肌张力障碍，一般不会严重致残。体检可见异常的运动和姿势，如屈腕、指伸直、手臂过度前旋、腿伸直、足跖屈内翻，躯干过屈或过伸等，面肌受累可出现挤眉弄眼、牵嘴歪舌等怪异表情，不自主张口闭口、伸缩嘴唇、口下颌肌张力障碍。最具特征的是以躯干为轴的扭转或螺旋样—运动，上述不自主运动于做随意运动或情绪激动时加重，睡眠中消失。

2．局限性扭转性肌张力障碍 可为原发性扭转性肌张力障碍的某些特点孤立出现，包括上半面部（眼睑痉挛），口-下颌，声带（痉挛性发音困难），一侧上肢（书写痉挛）和颈部（痉挛性斜颈），口下颌肌张力障碍等。

（1）痉挛性斜颈：指以胸锁乳突肌、斜方肌为主的颈部肌群阵发性不自主收缩，引起头向一侧扭转。可发生于任何年龄，好发于中年人，女性多见。早期表现为发作性头向一侧转动或前倾、后屈，后期头常固定于某一异常姿势。受累肌肉常有痛感，亦可见肌肉肥大，可因情绪激动而加重，头部得到支持时可减轻，睡眠时消失。

（2）Meige综合征：主要累及眼肌和口、下颌肌肉，表现眼睑痉挛和口-下颌肌张力障碍，可分为三型。①眼睑痉挛型；②眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍型；③口-下颌肌张力障碍。眼睑痉挛表现眼睑刺激感、眼干、羞明和瞬目频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可持续数秒至数分钟，多数为双眼，少数由单眼起病渐波及双眼，影响读书、行走甚至导致功能性失明；眼睑痉挛常在精神紧张、强光照射、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失。口-下颌肌张力障碍表现不自主张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、龇牙、咬牙等，严重者可使下颌脱臼，牙齿磨损以至脱落，撕裂牙龈，咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽；常由讲话、咀嚼触发痉挛，触摸下颌、压迫颏下部可减轻，睡眠时消失。

（3）书写痉挛：指在执笔书写、弹钢琴、打字等职业动作时手和前臂出现的肌张力障碍和异常姿势，患者常不得不用另一只手替代，而做与此无关的其他动作时则为正常。表现书写时手臂僵硬，握笔如握匕首，书写时手腕屈曲、肘部不自主地向外弓形抬起，或腕和手都弯曲，手掌面向侧面等。

【诊断】　根据病史、特征性不自主运动和（或）异常姿势常不难诊断，诊断原发性扭转性肌张力障碍必须排除其他原因的肌张力障碍。发病前正常发育史、缺乏其他神经系统体征及实验室检查正常对诊断也很重要，30岁以前起病的原发性扭转性肌张力障碍患者应进行DYT1等遗传学检测。

【鉴别诊断】

1．手足徐动症 或称指痉症，指以肢体远端为主的缓慢、弯曲、蠕动样不自主运动，极缓慢的手足徐动也可导致姿势异常，需与扭转痉挛鉴别。前者不自主运动主要位于肢体远端，后者主要侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌，以躯干为轴的扭转或螺旋样运动是其特征。

2．面肌痉挛 常见于一侧面肌和眼睑，呈抽搐样表现，持续时间短，无眼睑持续痉挛，不伴有口-下颏的不自主运动，可与眼睑痉挛和（或）口-下颌肌张力障碍区别。

3．其他斜颈 颈部骨骼肌先天性异常所致先天性斜颈（Klippel-Feil畸形、胸锁乳突肌血肿后纤维化）、局部疼痛刺激引起的症状性斜颈及癔症性斜颈，需与痉挛性斜颈鉴别。但前组都存在明确原因，同时能检出引致斜颈的异常体征，可资鉴别。

4．僵人综合征 表现发作性躯干肌（颈脊旁肌和腹肌）和四肢近端肌紧张、僵硬和强直，而面肌和肢体远端肌常不受累，僵硬可明显限制患者的主动运动，而且常伴有疼痛，肌电图检查在休息和肌肉放松时均可出现持续运动单位电活动，易与肌张力障碍区别。

【治疗】

1．原发性扭转痉挛

（1）抗胆碱能制剂：给予可耐受的最大剂量，如苯海索20mg/d，分3次口服；三己芬迪20～80mg/d，分3～4次口服，可控制症状。

（2）左旋多巴：对一种变异型原发性扭转痉挛（多巴反应性肌张力障碍）有戏剧性效果。

（3）地西泮2．5～5mg或硝西泮5～7．5mg，每日3次口服，对部分病例有效。

（4）氟哌啶醇或吩噻嗪类药物可能有效，但应用至有效剂量时可能诱发锥体外系副作用。

（5）其他可能有效的药物还有巴氯芬和卡马西平。继发性肌张力障碍者则需同时治疗原发疾病。

2．局限型肌张力障碍

（1）药物治疗基本同原发性扭转痉挛。

（2）部分严重痉挛性斜颈采用副神经和上颈段神经根切断术可缓解症状，但常复发。

（3）A型肉毒杆菌毒素局部注射疗效较佳，注射部位选择临床检查示痉挛最严重的肌肉，或肌电图检查示有明显异常放电的肌群，注射剂量应个体化。痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、颈夹肌、斜方肌三对肌肉中的四块做多点注射，对眼睑痉挛和口-下颌肌张力障碍可分别选择眼裂周围皮下和口轮匝肌做多点注射，一次总剂量不超过55U。2～5d后起效，可持续3个月或以上，显效率达50%～90%，重复注射有效。

3．手术 立体定向丘脑腹外侧核损毁术或丘脑切除术对偏侧肢体肌张力障碍可能有效。有些患者用苍白球脑深部电刺激术有效。

【预后】　约1/3的病人最终会发生严重残疾而被限制在轮椅或床上，儿童起病者更可能出现，另1/3的病人轻度受累。