第十五节麻醉后苏醒延迟

全身麻醉按其给药途径，分为吸入性全麻和非吸入性全麻（包括静脉、肌肉与直肠）。现代麻醉条件下，停止麻醉后，患者一般在20min内清醒，其指令动作、定向能力和术前的记忆恢复。若超过60～90min神志仍不清晰者，则为全麻后苏醒延迟。

【分类】

按麻醉方式可分为吸入麻醉后苏醒延迟、静脉全麻后苏醒延迟、静吸复合后苏醒延迟，以及全麻与硬膜外联合麻醉后苏醒延迟。

【原因】

1．麻醉影响

（1）术前用药：地西泮t约12h，其镇静作用常延至手术后。凡高龄、配伍使用其他药物而相互增效或肝、肾功能不全的患者，其清醒延迟时间常难以估计。手术时间短者，术后苏醒也常延迟。

（2）吸入全麻药：麻醉过量（绝对或相对），尤其极度肥胖患者吸入全麻超过3h可致大量麻醉药蓄积于脂肪内，停药后药物排除时间也相应延长。恩氟烷或异氟烷与N2O合用时，使其MAC降低。若不减少恩氟烷或异氟烷吸入量，常致患者术后苏醒延迟。

（3）麻醉性镇痛药：麻醉期间使用大量芬太尼，由于呼吸抑制常需用呼吸机通气。如未监测ETCO2，可因过度通气致低二氧化碳血症而使术后苏醒延迟。

（4）肌松药：术中肌松药剂量过大且用呼吸机支持呼吸，术后未及时给予足量新斯的明拮抗，加之不同程度低二氧化碳血症，常使术后苏醒延迟。

2．非药物性因素

（1）低二氧化碳血症：术中长时间过度通气使体内CO2排出过多，术后呼吸中枢长时间抑制。此外，由于体内CO2排出过多，也使脑干网状结构上行激活系统传至大脑皮质的冲动减少，从而使大脑皮质的兴奋性减低，导致苏醒延迟。

（2）高二氧化碳血症：不论采用何种全身麻醉，通气不足将发生不同程度的高二氧化碳血症。钠石灰失效、回路系统单向活瓣功能失灵、呼吸回路机械无效区增加100ml，都将造成CO2蓄积。当PaCO2升至90～120mmHg时，可致CO2麻痹，脑电图变平坦。严重CO2蓄积，可使患者术后延迟苏醒达8h之久。若发生脑水肿与抽搐（PaCO2达65mmHg，脑血流增加60%以上）者，术后昏迷可长达数日。

（3）低氧血症：PaO2＜50mmHg或SaO2＜80%者，可致脑缺氧而苏醒延迟。

3．电解质失衡

（1）电解质异常：血钾＜3mmol／L且合并酸中毒，易使呼吸肌麻痹。

（2）血钠异常：血Na＋＞160mmol／L或＜100mmol／L，可致意识不清。

（3）低镁血症：血Mg2＋＜2mmol／L（正常3～4．4mmol／L），可引起意识不清。

4．输液逾量　术中输入大量晶体液，由于COP降低而致肺间质水肿。早期听不到湿性啰音，但呼吸功能已严重受损，故影响吸入麻醉药排出。加之伴有缺氧及CO2蓄积，故导致苏醒延迟。

5．手术并发症　肾及肾上腺手术、肝手术以及胸腔内手术时，若胸膜破损致气胸及肺萎陷，则使肺通气功能受损，发生缺氧及CO2蓄积，进而使患者苏醒延迟。

6．代谢性酸中毒　麻醉手术期间，常因休克、低血压、缺氧及大量输血、输液致严重代谢性酸中毒，使呼吸中枢明显抑制而致苏醒延迟。

7．术中并发症　多因大量出血、严重心律失常、甚至急性心肌梗死致长期低血压，或颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞致颅内压升高等，均可使苏醒延迟。

8．术中长时间低血压　MAP＜50mmHg或CBF＜30mol／（100g·min），由于脑缺血或中枢兴奋性低下而致术后苏醒延迟。

9．术前脑血管疾病　如脑栓塞、脑出血及一氧化碳中毒伴脑功能受损者，术后苏醒常明显延迟。

10．血糖异常　成年人血糖＜2．2mmol／（小儿＜2．7mmol／L）或＞30mmol／L，可致苏醒延迟。若并存酮症酸中毒，血糖达17～28mmol／L即可致苏醒延迟。

11．高渗血症　血浆渗透浓度＞350mol／kg·（H2O），则造成高渗性昏迷。

12．高热与低温　体温＞42℃或＜33℃，则苏醒延迟。

【诊断依据】

1．病史　均为麻醉后患者。

2．临床表现　苏醒延迟的诊断比较容易，非听觉障碍者唤其名字并嘱其睁眼或伸舌却不能配合，或给予疼痛刺激无反应且为麻醉后90min或以上者。

3．辅助检查　检查眼球是否固定或有非同向运动、瞳孔大小及对光反应是否正常。如能引出睫毛反射，表明已达意识平面。为排除颅内病变，必要时可行腰穿或做CT、MRI检查。

【鉴别诊断】

1．昏迷　苏醒延迟需与昏迷相鉴别，前者大多由麻醉药的残余作用引起，后者则为低温（＜33℃）、低血糖（＜2．2mmol／L）、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症、低镁血症、低渗透压）、中枢神经损伤（低氧血症、颅内高压症、脑血管意外、空气栓塞）或药物过量与中毒所致。

2．肌肉麻痹　严重肌肉麻痹酷似无意识，行肌松监测或给予新斯的明拮抗可明确。

【治疗】

术后苏醒延迟者，应常规监测脑电图、SpO2、ETCO2、血气、血电解质及肌松弛情况，以帮助确定苏醒延迟的原因。

1．麻醉药的影响　根据患者状态、手术时间及所用麻醉药种类综合判断。如吸入全麻药其MAC＞0．4者，此为麻醉药的作用。应加大通气量，使吸入麻醉药尽快排出。肌张力尚未恢复者，可给予新斯的明拮抗非去极化肌松药的作用。若为地西泮、氟哌利多的作用，则给予氟马西尼或毒扁豆碱对抗。静脉麻醉药或其他原因所致中枢神经严重抑制者，不宜应用大量中枢神经兴奋药催醒，以免发生惊厥反使中枢神经抑制加重。

2．呼吸抑制　根据SpO2、ETCO2、血气、血电解质及肌松弛情况，分析呼吸抑制的原因。如为低氧血症，应努力改善缺氧。如ETCO2及P aCO2极度增高，应加大通气量使体内蓄积的CO2很快排出。如ETCO2或P a CO2明显降低，应在确保SpO2或P aO2正常的情况下采取窒息治疗（暂停呼吸）。窒息的第一分钟P aCO2可升高10mmHg，以后每分钟将升高近2．5mmHg。但需注意，进行窒息治疗时勿使P aO2低于70mmHg，即SpO2为93%左右。如为严重低钾血症，应在心电图及血钾监测下尽快补钾使血钾迅速升高（可先给冲击量）。当血K＋达3mmol／L，补钾速度即应减慢。心电图呈高耸T波，提示血钾已达生理最高限度（6．5mmol／L），应停止补钾。如为严重代谢性酸中毒，应给一定量的N aHCO液，以纠正代谢性酸中毒。气胸或肺不张致通气不足者，应行胸腔闭式引流及吹张萎陷肺。输液逾量致肺水肿者，应给予呋塞米利尿。

3．脑水肿、颅压高致呼吸功能不全　应给予甘露醇和（或）呋塞米行脱水治疗，以降低颅内压。但应注意补钾，一般每排尿1L需补氯化钾1．5g。

4．低体温　应适当升高体温，使体温不低于35℃，最好达36℃。

5．术中长期低血压　应维持有效血压水平，并保持SpO2≥96%，血糖4．5～6．6mmol／L。行头部轻度降温及轻度脱水治疗，有助于脑功能尽快恢复。

6．并存脑疾病　麻醉期间应加强脑保护，维持有效的血压水平，保持血气各项指标始终正常。给予足量肾上腺皮质激素，对脑功能进行保护。此外，麻醉药及辅助药用量均应适当减少，以免加重术后苏醒延迟。