脂肪栓塞综合征（FES）是指直径为10～40μm的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔，而引起一系列病理生理改变的临床综合征。此为长骨骨折和骨盆骨折、严重创伤或为全髋、膝关节置换、髓内针内固定后出现的严重并发症，偶可发生于吸脂手术后。发生率在单长骨骨折中为0．5%～2．0%，多发骨折或合并骨盆骨折的发生率为5%～10%。暴发型FES病死率相当高，近年来逐渐受到临床工作者的重视。
【分类】
1．依其部位 分为脑型、肺型与混合型3种。
2．依其原因 分为医源性脂肪栓塞和非医源性脂肪栓塞2类。
3．依其来源 分为血管内源性与血管外源性FES。
【原因与易患因素】
FES常发生于骨创伤及骨手术患者（占FES总数的90%以上），也可继发于身体或其他组织创伤，甚至与创伤无关（约5%）。其发生原因如下：
1．原发因素
（1）骨折：主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨干为主的多发性骨折发病率最高。闭合性骨折的发病率是开放性骨折发病率的15倍，前者为30%，而后者仅2%。
（2）骨科手术：在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升可致脂肪滴进入静脉，发生率为6．8%～8%。
（3）软组织损伤：当各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时即可发生FES，但远远低于骨折后的发生率。
（4）其他：急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、长期使用甾体类激素及吸脂术后等亦可发生。
2．继发因素
（1）休克：低血容量和低血压，为脂肪滴在微循环滞留并形成栓子提供了机会。
（2）DIC：常与脂肪栓塞并存，且必然加重脂肪栓塞的病理改变。但FES是否一定导致DIC，尚不能肯定。
（3）感染：特别是革兰阴性菌败血症，可加重或诱发FES。
3．脂肪栓子来源
（1）血管外来源：此为创伤后FES的主要来源。骨折后，局部骨骼损伤破裂使脂肪细胞释出脂肪滴，通过静脉系统入肺且在肺毛细血管中不能滤过者，形成肺脂肪栓塞；在肺毛细血管能滤过者，经血液循环散布全身到脑、心、肾、眼、肝、皮下等处。
（2）血管内来源：创伤后应激反应，使血内脂类的稳定性发生改变。正常情况下，血中脂肪为0．5～1．25μm直径的乳糜微粒，其中为中性三酰甘油与蛋白和磷脂的结合物，血内稳定的肝素成分使它们不产生聚集。在损伤情况下，乳糜微粒的乳剂形态稳定性消失，微粒融合而形成直径10～20μm的大脂肪滴，足以阻塞肺毛细血管。
4．形成时间 一般在创伤后24h内发生明显的肺脂肪栓塞，1～2d后栓子数量减少，至第5天可明显从肺内消失。此因身体应激时动员体内脂肪，在局部脂酶的作用下将脂肪栓子水解为甘油与FFA而使栓子逐渐从肺中消失。
【诊断依据】
1．病史 有骨创伤或骨手术史，或有原发因素与继发因素相关史。
2．临床表现 表现为低氧血症、心动过速、意识障碍及结膜、腋下、上胸部出血点。
3．辅助检查
（1）脂肪颗粒检测：创伤患者的支气管肺泡灌洗液中，巨噬细胞内含脂肪颗粒并不提示FES。但定量检测非创伤患者气管肺泡灌洗液中巨噬细胞含脂肪颗粒，则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示FES，尿中亦可出现脂肪滴。
（2）血生化检查：通常有无法解释的贫血（70%患者）、血小板减少（50%患者）。伴低钙血症及高血脂，屡有报道。
（3）胸部X线检查：起初胸部X线片正常，1～3d内肺间质及肺泡逐渐不透光但无胸膜渗出，胸部X线片变化可持续3周。
（4）动脉血气：动脉血气提示低氧血症及低碳酸血症，且常出现于呼吸窘迫之前。长骨骨折患者，低氧血症是FES最早的体征。
（5）心电图：常出现窦性心动过速，暴发型患者可出现非特异性T波倒置或右束支传导阻滞。
（6）颅脑CT扫描或MRI：合并严重颅脑脂肪栓塞的患者，颅脑CT扫描可显示进行性脑水肿，MRI可提示颅脑损伤部位。
4．诊断标准 目前以鹤田登修订的标准为依据，其临床诊断标准如下。
（1）主要标准：①点状出血，伤后第2～3天在颈前、胸前、双肩或睑结膜处有出血点；②非胸部外伤而有呼吸系统症状，如气喘、胸闷、发绀、咳痰等：③无颅脑外伤而有中枢神经系统症状，如头痛、不安、易激动、谵妄甚至木僵或昏迷。
（2）次要标准：①动脉血氧分压呈进行性下降，PaO2＜8．0kPa（60mmHg）有诊断意义；②血红蛋白＜100g／L，尤其体内并无其他出血征象且已补足血容量。若12h内下降40～50g／L者，有诊断价值。
（3）参考标准：①心率达100～120／min，有时可高达140／min以上；②发热至38～39℃，心率＞120／min且体温＞38℃时有诊断意义；③血小板进行性减少；④尿脂肪滴阳性；⑤血沉快，＞70mm／h有诊断意义；⑥血清脂肪酶上升；⑦血游离脂肪酸（FFA）阳性。
当主要标准超过2项或主要标准仅1项而次要标准或参考标准有4项以上时，均可确诊。无主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项以上者，应高度怀疑FES。
【鉴别诊断】
1．脑外伤 弥漫性轴突损害（DAI），其鉴别要点为：①出血点存在；②进行性血小板与红细胞下降；③脂肪滴与脂肪酶检查；④脑MRI，两者有不同的表现。
2．血栓栓塞 见本章第一节。
3．空气栓塞 见本章第八节。
【围手术期治疗与处理】
外伤、手术后或感染患者，一经确诊为FES其伤肢应妥善固定，并采取综合措施治疗。重点在于采用提高动脉血氧饱和度（SaO2）及针对脑损害的措施，使患者能安然度过急性期。
1．纠正低氧血症 呼吸急促时，应给予高浓度O2吸入。面罩给氧不能纠正时，应及时采用气管插管或气管造口及呼吸机辅助呼吸给O2，并采用吸气末正压呼吸（PEEP）。
2．激素治疗 大剂量氢可化的松l～1．5g／d，连用3～5d，可防治由脂肪栓子引起的一系列炎症介质释放所致炎性渗出，减少肺与脑水肿，也可防止低氧血症、凝血机制异常及血小板下降等，并在给药24h内降低平均肺动脉压与肺血管阻力。
3．清蛋白 血清清蛋白可结合FFA而降低其毒性，每克可结合110mg不饱和脂肪酸。
4．右旋糖酐 右旋糖酐-40可改善微循环、减轻水肿、扩充血容量而纠正休克并有良好抗凝作用，静脉滴注500～1 000ml／d。
5．烟酸、山莨菪碱与肝素 肝素用于伴休克病例，可减轻休克所致DIC并改善微循环；烟酸可降低血中三酰甘油及FFA浓度，扩张血管并抑制凝血酶活性；莨菪碱类具有抑制肺泡分泌、解除支气管痉挛、改善微循环、改善通气和防治创伤后急性肺损伤的作用，与激素并用效果尤佳。
6．高压氧治疗 可连用1个或2个疗程，以减轻低氧血症及减缓脑损害（第13章第五节）。
7．控制输液量 合并ARDS或颅内水肿者，应控制液体量且保持体液负平衡。
8．冰帽 冬眠与低温（直肠温32℃）治疗可降低身体代谢率并减少体内自由基损伤，对脑与重要器官有保护作用。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
