原发性高脂蛋白血症

原发性高脂蛋白血症往往具有明显的遗传倾向并且具有家族聚集性，存在着单个或多个的遗传基因缺陷，包括参与脂蛋白代谢的关键酶，如脂蛋白脂酶（LPL）、卵磷脂胆固醇酯酰转移酶（LCAT）及胆固醇酯转运蛋白（CETP），载脂蛋白（Apo）如ApoAⅠ，B，CⅡ，E以及各种脂蛋白受体基因的缺陷，并因此导致不同类型脂蛋白的血浆水平增高。原发性高脂蛋白血症主要包括家族性乳糜微粒血症、家族性高胆固醇血症、家族性多基因性高胆固醇血症、家族性异常β-脂蛋白血症等。

（一）家族性乳糜微粒血症

为一种罕见的常染色体隐性遗传性病。由于LPL催化功能缺陷、LPL缺乏或结构变异，在已报道的110种LPL基因变异中，绝大多数变异均导致LPL催化活性减低而诱发乳糜微粒血症，如LPLPro207Leu变异，或ApoCⅡ缺乏，血中乳糜微粒清除受阻，血清CM及TG水平明显增高，TG甚至可高达22mmol/L，血清总胆固醇水平轻度增高。由于LPL催化活性降低，延缓了富含TG脂蛋白的代谢，造成血浆TG的升高，这些脂蛋白被网状内皮细胞吞噬，可造成肝、脾大；脾功能亢进可造成全血细胞减少。长期的高TG血症可造成脂性视网膜炎和疹黄瘤，严重者常可诱发反复发作的急性胰腺炎。临床上主要表现为反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝、脾大和暴发性黄色瘤，2/3以上患者在10岁前发病。血清脂蛋白电泳显示CM明显增多。进行脂肪清除试验，即每天食用仅含5g脂肪的等热量膳食，3d内CM消失，血清TG水平下降80%即为脂肪清除试验阳性。静脉注射肝素后测定LPL降解活性，能够判断有无LPL的严重不足；还可测定血清ApoCⅡ水平，以判定有无ApoCⅡ分泌不足。家族性乳糜微粒血症一般表现为Ⅰ型高脂蛋白血症。

（二）家族性高胆固醇血症

为常染色体显性遗传病，是儿童时期高脂蛋白血症最常见的类型。由于细胞膜表面LDL受体缺如或异常，影响脂蛋白的分解，导致体内LDL代谢紊乱，并引起一组临床综合征。纯合子LDL受体为正常的1/2，血总胆固醇＞13mmol/L；杂合子血总胆固醇在7～12mmol/L。纯合子10岁前出现高胆固醇血症，在性成熟前可因动脉粥样硬化和心脏病死亡。杂合子则30～40岁发病，在动脉硬化前无任何症状。若成人血清TC水平＞7．8mmol/L，或16岁前青少年血清TC水平＞6．7mmol/L，或血清LDL-C水平＞4．9mmol/L，都应考虑家族性高胆固醇血症（FH）的诊断。血清TG水平可正常或稍高。患者有肌腱黄色瘤和早发冠心病，男性患者早发冠心病的危险为正常男性的8～10倍。根据血清TC或LDL-C水平、肌腱黄色瘤，结合患者高胆固醇血症的家族史则大体上可以诊断。一般表现为Ⅱa型高脂蛋白血症。

（三）家族性多基因性高胆固醇血症

也称普通型高胆固醇血症，是临床上最常见的血脂异常类型，小于60岁的冠心病患者中10%～20%为此型。血清TC水平一般轻至中度升高，患者可无黄色瘤。目前认为其由多个基因异常引起，血浆胆固醇60%的变异由遗传因素决定，而其中约14%来自ApoE的多态性，其他还有脂蛋白脂酶基因Pvu位点变异、低密度脂蛋白受体相关蛋白（LRP）四核苷酸重复序列（TTTC）n基因变异、脂蛋白脂酶基因内含子8HinⅢ多态性等。遗传方式较为复杂，反映了基因、饮食及其他环境因素之间的相互作用。临床诊断有赖于排除其他各种脂代谢紊乱而确定。一般表现为Ⅱb型高脂蛋白血症。

（四）家族性异常β-脂蛋白血症

为常染色体隐性遗传，ApoE基因变异是其发病的必备条件之一。纯合子ApoEε2/2基因型，加之糖尿病、甲状腺功能减退、肥胖等因素诱发。ε2等位基因介导CM残粒、VLDL残粒与肝脏中的脂蛋白受体结合能力缺陷，导致这些颗粒堆积在血中。患者的血清TC和TG水平明显升高，一般TC在8～16mmol/L，TG 6～12mmol/L。出现早发角膜弓，皮肤黄色瘤，尤其是掌纹和肘上部黄色瘤可推测本病。早发冠心病和周围血管病常见。一般表现为Ⅲ型高脂蛋白血症。

（五）家族性高三酰甘油血症

为常染色体显性遗传性疾患，临床上与家族性乳糜微粒血症很相似。血清VLDL增高，TG增高一般为中至重度，6～12 mmol/L，并且一个家族其他成员有相似的高脂血症。患者并不易患冠心病，严重者常并存有糖尿病、肥胖、过量饮酒和妇女口服避孕药等。与乳糜微粒血症不同的是，此型不能用脂肪清除试验来改善，LPL活性也可属正常，常有LPL基因异常（如脂蛋白脂酶基因突变Pro207Le）。一般表现为Ⅳ型高脂蛋白血症。

（六）其他

家族性高脂血症还包括家族性混合型高脂血症、家族性ApoB100缺陷症、家族性CETP缺陷症、家族性LCAT缺陷症、家族性高α-脂蛋白血症、家族性高Lp（a）血症等。