创伤发生时的各种暴力可造成骨关节损伤，常有严重的骨折、脱位和软组织损伤。骨的完整性或连续性中断时称骨折，骨折时大多伴有软组织如骨膜、肌腱、肌肉、血管、神经、韧带及关节等周围组织的损伤。关节损伤指的是构成关节的组织包括骨、关节软骨、滑膜、关节囊、韧带等的损伤。严重的多发性骨关节损伤，伤情复杂，可引起永久性伤残甚至死亡。
（一）伤情评估
1．外伤史 均有外伤史，是直接暴力和间接暴力综合作用所引起，常见于交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤、机械损伤等。
2．局部表现
（1）一般表现：骨和关节损伤部位表现为疼痛、压痛、局部肿胀、皮下瘀斑、伤肢功能障碍等。
（2）骨关节损伤的特有体征：①骨折处出现畸形，肢体反常活动和骨摩擦音或摩擦感。②关节完全性脱位者：关节畸形或在异常部位触到移位的关节骨端；弹性固定，由于脱位关节处肌腱、韧带的牵拉及周围肌痉挛等导致脱位关节僵化于一定体位，在被动活动时有一定的抵抗；骨端移位突出，正常关节结构部可出现空虚感；患肢长度于伤后发生异常改变（增长或短缩）。
3．辅助检查
（1）X线检查：有助于骨折的诊断，同时可指导骨折复位，手术定位，判断治疗效果。常规摄片包括正、侧位、邻近关节，某些情况下，需摄特定位置或健侧对比的X线片。
（2）CT检查：CT检查对于某些诊断不明确的骨关节损伤有很大价值，如骨盆骨折、脊椎体或附件的纵裂骨折、脊髓的受压迫情况、髋关节脱位后股骨头的位置判断及活动情况等。
4．伤情特点
（1）伤情危重：死亡率高，常合并严重的颅脑损伤、胸、腹腔脏器损伤等。
（2）并发症发生率高：①休克。创伤所致的多发性骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、股骨骨折和严重开放性骨折时，伤员常同时存在广泛的软组织挫伤，大量出血、剧烈疼痛和（或）合并内脏损伤可引起休克，尤其是严重大出血引起的失血性休克，如骨盆骨折合并腹膜后血肿，伤后数分钟内出血量可达500～1 000ml，多者甚至达2 000～4 000ml，常是导致病人死亡的主要原因。②截瘫。脊柱骨折同时合并脊髓损伤者为20%。现场及早期处理恰当与否，是影响病情的发展与转归的重要因素。③感染。创伤时骨关节的破坏、开放及软组织的挫裂伤，造成异物残留和细菌污染，若处理不当，可导致感染，使骨关节愈合延迟和肢体功能恢复延缓。④大血管周围神经损伤。多发性骨与关节损伤病人常伴伤肢血管神经损伤，容易误诊、漏诊，在处理时要特别重视。尤其应注意易引起血管损伤的一些骨折和脱位，如膝关节脱位、股骨上段骨折、胫、腓骨开放性粉碎骨折和肱骨髁上骨折等，如发现患肢远端脉搏减弱或消失，大血管附近贯通伤等，应提高警惕，仔细检查，及时处理，防止血管进一步栓塞，造成截肢。对伤肢的神经功能亦应认真检查，准确判断，避免漏诊。⑤并发症多。并发症是引起严重多发性骨关节损伤者死亡的主要原因。损伤早期主要是创伤性休克、心跳呼吸骤停、胸、腹腔内脏损伤；损伤中期主要是急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、脂肪栓塞综合征、弥散性血管内凝血；损伤后期主要为坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等，均是造成死亡的重要因素。另外，在骨关节损伤的晚期尚有骨折愈合异常、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、关节活动障碍、创伤性关节炎等并发症。
（二）急救护理
1．伤情观察
（1）迅速评估伤员生命体征、意识状况及全身情况，判断有无危及生命的合并伤，如活动性出血、颅脑及胸、腹部脏器损伤等。
（2）评估并准确判断损伤部位的血供、感觉、肌力等指标，以及有无骨折移位及压迫大血管、神经或脊髓损伤的存在。
2．现场救护
（1）抢救生命：立即使伤员脱离危险现场；心跳呼吸停止者，紧急进行心肺复苏；及时准确处理威胁生命的合并伤；预见性的处理和抢救创伤性休克，进行大量快速输血、输液，维持有效血容量；昏迷病人必须保持气道通畅。
（2）处理伤口：一般伤口出血，用无菌棉垫或干净布类加压包扎伤口止血即可。四肢活动性大出血，加压包扎止血无效时，可用止血带止血，骨折端外露的开放性骨折，切忌加压，以防组织进一步损伤，可先用消毒敷料或干净的布类临时包盖伤口，待送医院清创后再进行复位。
（3）妥善固定：临时外固定是骨折急救的重要措施。急救固定的目的在于减轻疼痛，避免进一步损伤和便于运输。具体方法参见第4章。
3．伤员的转送 根据骨关节损伤者的伤情采用正确的搬运方法十分重要，尤其对脊柱脊髓损伤的伤员。要求选用配有木板或其他硬物板的担架，取仰卧或俯卧位，移动伤员时，应保持伤员的脊柱相对平直，需3～4人，可用手托法或滚动法将伤员移到担架上，如为颈椎损伤，则必须有一人固定伤员头颈部，并略加牵引进行搬运。
4．开放性骨、关节损伤的处理
（1）做好术前准备：备血、X线检查、抗生素应用，酌情使用充气止血带，清洗伤口周围皮肤，对污染严重的创面，去除表浅污染后，可用消毒液冲洗创面，但不可冲入深部，留标本送检。
（2）清创手术：应在尽量减少对组织损伤，保护神经、肌腱、骨关节软骨及骨组织的前提下进行逐步清创，消除一切可见的污染物、异物、关节内的游离碎骨或软骨碎片，创底深可适当扩大伤口以达到良好暴露以利引流。术中根据伤情采用骨外支架固定或内固定如螺丝钉、接骨钢板、髓内针等。
（3）创口清洗：清创后，应用大量生理盐水冲洗创腔，关节腔冲洗一般用生理盐水6～12L，或用喷射脉冲冲洗法冲洗创腔，速度800～1 200／min，喷水量700～1 000ml，压力为2～2．5kg／cm2。
（4）闭合伤口：一般伤口在伤后6～8小时内，经彻底清创可作一期缝合；皮肤缝合困难者，应作皮瓣转移、减张缝合、植皮等方法以闭合伤口；创伤时间长，伤口污染严重可待3～5日按伤口进展情况行延期缝合。开放性骨关节损伤一般需在伤口低位放置引流管或另行切口置管，并保证引流通畅，必要时行负压引流。
（5）固定或牵引：清创后将患肢外固定于功能位或采用持续牵引。全身和局部使用抗生素治疗。伤口一期缝合者，可开始早期活动，2～3周后才进行主动的关节功能的锻炼。
（6）功能锻炼：目的是避免发生关节僵直、肌肉萎缩或粘连等，使患肢迅速恢复功能。在进行功能锻炼时，需调动患者的主观能动性，与病人一起制定功能锻炼的护理计划。有步骤的循序渐进进行功能锻炼，并指导和教会患者功能锻炼的方法。
（姚蕴伍 黄金银）
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