骨盆骨折尿道会师术后尿道直肠瘘

骨盆外伤后一般首先考虑抗休克、止血、骨折复位（情况允许时）及行尿道会师术等处理（轻者亦有行尿道端端吻合的）。但往往注意尿道及骨折的修复，未重视直肠的损伤及会阴部感染导致尿道直肠瘘的发生，其发病率为1．3%～1．6%。治疗上比较棘手、复杂，手术失败率较高。

【原因】

1．骨盆骨折多为复合伤，病情较急，生命指征不稳定，临床医师只注意骨折、尿道的整复，未注意直肠及会阴部其他软组织的损伤、血肿及感染；往往在病情稳定后再检查上述部位有无并发症，但此时再行直肠修补为时已晚。

2．行尿道会师或尿道吻合术前未检查直肠的损伤情况，或在术中发现直肠损伤、术中清洗直肠后做了一期修补术，术后创口感染引致直肠瘘或感染性窦道。

3．尿道手术后抗感染不力，导致会阴、直肠及尿道损伤周围部位的组织感染。

【临床表现】

1．骨盆损伤后经尿道修复术后出现排尿困难，有气体或粪便从尿道排出；排大便时有尿液溢出（肛门排尿）。

2．肛门指检可在直肠前壁扪及凹陷或硬结（瘘孔）。

3．尿道造影：直肠内可见造影剂流入。

4．尿道镜检查：可见到瘘口开口，直肠内注入亚甲蓝、尿道镜可观察到蓝色尿液流出。或术中在尿道内口及前列腺窝内填入无菌干纱布，纱布上有蓝色渗液。

【治疗】

1．认真做好术前准备，对瘘口较大合并局部感染者，应用敏感抗生素控制炎症，局部可用1∶5 000呋喃西林冲洗，每日2～3次。有乙状结肠造瘘者，手术前晚用0．05%洗必泰或抗生素盐水灌洗直肠及远端乙状结肠。

2．会阴部有脓性窦道者可先将窦道处理后再行手术。

3．术中充分松解瘢痕，骨盆骨折后尿道狭窄，纤维瘢痕极为严重，彻底切除瘢痕不可能；手术采用开放手术修补瘘口，方式有：①经括约肌后尿道直肠瘘修补术；②经尾骨尖旁纵切口入路（经直肠后壁York mason）术式；③用套入隔离法修补术；④直肠拖出式修补术；⑤经会阴切口修补瘘口；⑥扩肛后经直肠手术。各种术式均有优缺点。比较常用的术式为经尾骨尖旁纵切口入路术式。这种术式主要采用背侧切开肛门括约肌及直肠下段后壁修补尿道直肠瘘，术野清楚，对彻底切除瘘口的瘢痕组织有利，同时也有利于后尿道吻合术，做到全层有效的缝合修补。因此该术式具有接近瘘口、视野清、操作方便、成功率高、无大小便失禁等优点。而经括约肌直肠修补后尿道直肠瘘亦同样具有上述优点，只是体位是俯卧位，无需结肠造瘘，但手术要求局部解剖清楚，需切断背侧括约肌后方能显露瘘口。因此，术中对每一对肌肉的断端必须熟记并做标记，以便重建时辨认并对位缝合，稍有不慎即可致肛门狭窄和大便失禁，故此术式应慎用。至于其他几个术式由于操作复杂、损伤大，有一定失败率等，在具体操作时更应小心。

4．术后应积极抗感染及保持切口无菌、干燥，否则将导致手术失败。

5．保持尿管通畅，尿管留置时间以3～4周为宜。

6．如切口发生感染，应在感染明显处及时拆除2～3针缝线，充分引流。

7．术中如作尿道瘢痕切除，尿道端端吻合术时一定注意确保吻合口无张力，近端尿道一定游离0．7cm以上，远端尿道应超过瘘口0．6cm以上，使尿道吻合口错开直肠前壁上的瘘口并用正常尿道壁封闭瘘口，促进瘘口的愈合。

【预防】

1．骨盆骨折致尿道损伤行尿道修复时，应注意检查直肠有无破损，肛管直肠及会阴是否破裂。

2．骨盆骨折后行会阴部手术的病人，术后应用抗生素量要足，同时注意支持疗法和纠正贫血。

3．行尿道会师术时注意尿道远侧端探子勿用暴力穿入直肠内，远端探子应沿尿道生理方向向近端尿道探子缓慢靠近，直到进入膀胱内为止。