膀胱开放性手术后膀胱痉挛

膀胱痉挛是良性前列腺增生（BPH）及膀胱开放性手术后常见的并发症，其发生率40%～92%。主要表现为膀胱阵发性痉挛性疼痛，并有强烈的尿意及便意，导尿管周围有尿液或血性外溢，同时冲洗液多不通畅，因膀胱内压增大甚至出现冲洗液向上反流现象。严重者疼痛频繁发作，给患者带来极大痛苦，临床上处理非常棘手，严重影响术后康复，甚至需要再次手术治疗。

【原因】

1．术前如存在不稳定膀胱（USB）未能纠正，术后膀胱痉挛发生率较高。不稳定性膀胱主要表现是储尿期自发性无抑制性收缩，前列腺增生患者70%合并有不稳定性膀胱。

2．手术操作粗暴，损伤了膀胱黏膜，尤其是吸引器头反复刺激膀胱黏膜。

3．前列腺窝内的气囊牵引压迫或导尿管头端随呼吸及肢体活动刺激膀胱颈部。

4．膀胱冲洗液温度过低对膀胱逼尿肌的刺激，可诱发膀胱痉挛。美国Steers医师研究发现，70%的前列腺增生患者合并有不稳定膀胱的病人，以冰水灌注膀胱会引发不自主收缩，即冰水试验阳性，而没有不稳定膀胱的病人只有7%的呈阳性反应。此外，冲洗液温度对术后出血有很大程度的影响：当机体温度降低时凝血酶活性减弱，可诱发出血，出血后血液刺激膀胱导致膀胱痉挛；另一方面，血凝块形成后阻塞尿管也可诱发膀胱痉挛，可造成膀胱内压增高，冲洗液受阻致引流不畅，又引起继发性出血。

5．膀胱及尿道感染术前未能控制，膀胱敏感性过高。

6．精神因素：焦虑、紧张等心理负担过重产生心理恐惧，导致或诱发膀胱痉挛。

7．逼尿肌自律性改变：逼尿肌被认为是介于随意肌与不随意肌之间的一种特殊类型肌肉，逼尿肌是具有自律性的组织，在适当的前负荷下逼尿肌能产生节律性收缩。前列腺增生患者膀胱出口处长期梗阻，逼尿肌的自律性增加、收缩阈值降低，表现为较小的前负荷下逼尿肌即可发生自律性收缩。

8．膀胱受体改变：在下尿路梗阻时，β受体密度降低，而α受体明显增加或受体兴奋性集中，膀胱顺应性降低。

【临床表现】 病人自觉症状为明显的膀胱膨胀感，排尿急迫，尿道及耻骨上区疼痛难忍，辗转不安，有少数病人肛门胀痛、坠痛，呈阵发性发作，同时伴有盆底及下肢肌肉痉挛。当尿管牵拉、翻身、咳嗽时上述症状加剧。此外，可观察症状有：冲洗管一过性受阻；冲洗管内血性液体增加；有时因膀胱内压增高，导致膀胱内液体反流至冲洗管内，甚至向上至冲洗瓶内；膀胱内压增高时尿液可从导尿管周围溢出。

【治疗】

1．及时调整导尿管气囊内液体量，气囊压迫膀胱颈部力量与膀胱痉挛发生呈正相关。气囊压力越大，膀胱痉挛发生率越高。术后12～24h放松牵引压迫，尿管牵引停止后，气囊的液体量应减少至10～15ml为宜。

2．疼痛难忍。症状明显时可用美施康定片（吗啡控释片）口服，开始每次10m，视镇痛效果逐渐调整剂量，尽量在12h内达到效果。也可从每12h服20mg开始逐渐增加剂量至有效止痛为止。体弱或体重低于标准体重者，每12h服20mg即可；70kg以上者每12h服用30mg。

3．0．25%利多卡因15ml膀胱内保留灌注，可每2h重复1次。可同时配合解痉药，如山莨菪碱注射液10mg肌内注射。

4．膀胱内灌注resniferatoxin（RTX）：RTX是一种从大戟色素体树脂中提炼出来的刺激性干乳胶，含与双萜植物有关的大戟二萜醇，产于北部非洲，是超强的辣椒素类似物，但并不具有辣椒素的强刺激性。与辣椒素相比，RTX对膀胱痉挛疗效更显著、并发症少。因RTX是一种膀胱感觉神经阻滞药，可与特异性受体Vanilloid结合，可减弱神经纤维对有害刺激的识别能力，从而抑制或减少逼尿肌的无抑制性收缩。使用方法：前列腺切除术前每天灌注1次，连用3d，每次用RTX原液4ml加入生理盐水100ml中做膀胱内灌注，在膀胱内停留时间30min。

5．托特罗定：酒石酸托特罗定（tolterodine tartrte）为一种新药，是强效亲M胆碱受体阻滞药，对M受体有高亲和性和专一性，其抗胆碱作用与母体相似，即两者竟争性抑制膀胱不自主收缩、缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急、急迫性尿失禁。用法：托特罗定2mg，2／d，口服。

6．吲哚美辛（消炎痛）栓直肠置入：方便易行、疗效比较确切，药效维持时间较长，剂量可临时掌握。方法：消炎痛栓开始每次10～50mg直肠内置入，可根据临床症状随时增加剂量，每天可用3次，但每日总剂量不超过150mg，10d1个疗程。也可用消炎痛控释胶囊：1／d，每次75mg，或1次25mg，2／d，必要时也可每次75mg 2／d。

7．自控止痛泵的应用：方法，前列腺切除术后保留硬膜外导管连接止痛泵，泵内药液200ml（含吗啡4mg，氟哌啶5mg，0．75布比卡因40ml），调节注药速度为4～5ml／h，如病人感到仍有疼痛可追加药量2ml，泵内药液可维持48h；如需继续止痛，可再次向泵内加药。

8．泌尿灵片治疗膀胱痉挛：泌尿灵又称黄酮哌酯，为黄酮类化合物，可直接作用于平滑肌，抑制平滑肌对钙离子的摄取，同时能抑制磷酸二酯酶，使细胞内的CAMP蓄积，引起平滑肌松弛达到镇痛作用。用法：泌尿灵200mg，口服，3／d。

【预防】

1．膀胱冲洗液的温度保持在26℃以上，其痉挛发病率较低。

2．术前应纠正尿路感染、糖尿病。

3．术前用RTX原液4ml＋生理盐水100ml做膀胱灌注，1／d，连用3d，可有效防止膀胱开放性手术后膀胱痉挛。

4．手术动作要精细，术中尽量减少吸引器头直接损伤膀胱黏膜。

5．减轻患者精神恐惧有利于康复。

6．术后常规应用止血剂，保持尿管通畅，防止因尿管梗阻引发的膀胱痉挛。

7．术后尽量减少尿管牵拉，24h后如冲洗液转清澈，可将气囊内液体放出5～10ml，以减轻对膀胱颈部的压迫及刺激。