胸膜凹陷征

【英文】　The pleural indentation sign；the pleural retraction sign

【又名】　尾征；胸膜尾征；兔耳征。

【表现】　CT图像上胸膜凹陷征表现为肺内病灶边缘的1或2条以上线状影，以小三角形或喇叭状影止于胸膜。

【解释】　病灶内反应性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的纤维支架传导给游离的脏胸膜而引起凹陷，局部的胸膜无增厚粘连。

【讨论】　肺内孤立性结节（SPN）的影像诊断及鉴别诊断一直是影像医师所关注的问题。目前，主要从瘤-肺交界面、结节内部特征及结节的强化特点来提高对其认识。胸膜凹陷征（pleural indentation，PI）作为肺外周SPN引起邻近胸膜改变的表现之一，国内外学者已进行了深入研究。

1962年，Simon最早发现肺部病灶周围线状影；1965年由Rigler第一次详细描述，Shapiro等在1972年亦发现75%的细支气管肺泡癌邻近脏胸膜受累征象，形象地称为兔耳征、尾征、胸膜尾征，以后有学者描述为V字征、X字或星形征及Fleischner线。近来文献将上述这些周围肺部病灶邻近胸膜改变统称为胸膜凹陷征。

就肺癌的PI而言，目前普遍认为该原动力来自于肿块内部瘢痕组织中某种成分的挛缩。PI中以瘢痕癌、细支气管肺泡癌、腺癌最多见，结核球、鳞癌次之，未分化癌则少见，这与病理上病变内反应性纤维增生程度相一致。另有研究认为，胸膜凹陷征形成的主要基础是间质Ⅰ型胶原纤维，成纤维细胞为主要间质细胞基础，这些支持PI形成的根本原因是肿瘤内瘢痕。胸膜凹陷的形成除了与肿瘤内的瘢痕收缩等因素有关外，还与肿瘤发生的部位及其所致的节段性肺不张有关。实验及影像学上发现，肺癌标本上所见的喇叭口样的空间和影像上所见的喇叭影，为胸膜凹陷时产生的负压空间和负压吸引生理性液体聚集，充填凹陷处而形成。

胸膜凹陷的X线表现概括起来主要有4种类型：线型、幕状型、锥型和星型。其中线型者最常见，为起自最靠近胸膜面的病灶边缘，呈边缘锐利的条状致密线影，1条、2条或多条；长度为0．5～4cm不等。

CT图像上PI亦呈病灶边缘的1或2条以上线状影，以小三角形或称喇叭状影止于胸膜。胸膜凹陷征在横断面上归纳为下述4种主要表现：①典型胸膜凹陷征，即在CT薄层扫描上为一组有一定形态变化规律的胸膜凹陷改变，在凹陷中心处为大喇叭口影，随扫描层面向上或向下偏离中心，喇叭口变为2个或2个以上，线状影变成2条或2条以上且间距加大。②线条状影，1条或多条，近脏层胸膜面见小三角形影，多见于肺窗。③斜裂胸膜凹陷，胸膜局部向瘤灶移位、凹陷、僵直或相贴。④复合型，侧胸壁胸膜凹陷与斜裂胸膜凹陷同时发生称为复合型。PI在不同的窗技术上显示有所不同，条状影见于肺窗者，几乎无或仅有轻度胸膜增厚，多见于肺癌；而双窗均见者都有较明显胸膜增厚，特别是纵隔窗示线形影而肺窗上呈一片模糊影，则高度提示炎性病变。

由于MRI空间分辨率差，线状胸膜凹陷征在T1WI上显示欠清，在T2WI上水的特征性高信号容易辨认，表现为胸膜凹陷征末端小三角形内和（或）伴线状影内的高信号。对胸膜凹陷的检出率来说，MRI能显示76．3%，有利于显示病理内容且可以多断面成像。

PI是肺内孤立性结节中较为常见征象，其诊断价值始终是学者们争论的焦点。以往报道周围型肺癌和炎性病变中均可见PI，其发生率前者为20%～75%，后者为18%～70%。不少研究者提出从病灶的大小、PI的形态及有无邻近胸膜增厚来综合确定PI良恶性。在≤1cm结节中，PI多见于良性病变，但随着结节增大，PI在周围型肺癌中出现的比例明显提高，特别是≥2cm结节出现PI，则高度提示恶性。普遍认为，PI的胸膜增厚粘连多见于炎性病变，常造成线状影粗细不均。

多数文献认为PI的出现提示肺内结节为恶性的可能，典型PI对周围型肺癌有重要的阳性诊断价值。PI对肺内孤立性结节的定性诊断其价值关键取决于统一对PI的定义，以提高特异性。如果将HRCT上符合一定变化规律的病灶邻近胸膜改变定义为PI，除外胸膜的增厚粘连，PI的特异性将明显提高，有助于诊断。

图2-3-42　肺癌，胸部CT示“胸膜凹陷征”

A．肺窗上肿块边缘一线条影近胸膜时呈小三角形；B、C．为典型胸膜凹陷征，以大喇叭口止于胸膜，肺窗与纵隔窗均可见；D．HRCT示斜裂胸膜凹陷征，可见斜裂向病灶移位、凹陷、僵直及相贴；E、F．示兔耳征（由临沂市罗庄区人民医院　王维青提供）

（李　丹　王　健）

参　考　文　献

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