【疾病特点】
急性肾衰竭简称急性肾衰，是由于多种不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，即肾不能按照机体需要来调节尿量及尿的成分；内环境水与电解质的稳定性受到破坏，酸碱平衡紊乱，代谢产物潴留，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水与电解质紊乱和酸碱平衡失调的急性尿毒症症状。按病因与肾脏的关系可分为肾前性、肾性和肾后性。急性肾衰竭临床表现可分为三期。少尿期表现为突然发生少尿，每日尿量少于400毫升（婴幼儿200毫升、学龄前300毫升）；出现三低三高一水肿、尿毒症症状和原发病表现；三低三高为血钠低、血钙低、pH降低、血钾高、血磷高和肌酐升高；尿毒症症状可有恶心、呕吐、胃肠道出血，呼吸困难、咳嗽、胸痛、高血压、心力衰竭、嗜睡、神志混乱、震颤、贫血和出血倾向等；原发病多有相应症状，并常伴有心力衰竭、休克，DIC等严重表现；症状及体征可能很显著或因原有疾病而改变。多尿期肾功能并未能恢复，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易发生脱水、感染、低钾血症、胃肠道出血等。恢复期血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复正常，肾小球滤过功能多在3～12个月内恢复正常。急性肾衰如能早期诊断，及时抢救，则肾功能多可完全恢复，如延误诊治，则可致死。肾功能恢复的预后与引起急性肾衰的原发因素有关，例如肾性因素所致肾衰的肾功能多不易恢复。
【西医处方】
处方1 纠正高钾血症。（1）～（3）可单独选用，也可联合应用。
（1）50%葡萄糖（1ml／kg）加胰岛素（1U／4g葡萄糖）静脉滴注，和（或）5%碳酸氢钠2～5ml／kg静脉滴注。
（2）10%葡萄糖酸钙0.5ml／kg静脉滴注（缓慢）。
（3）聚苯乙烯磺酸钠（聚磺苯乙烯）1g／kg加20%～25%山梨醇50～100ml混合后保留灌肠，4小时1次。
处方2 纠正酸中毒。
5%碳酸氢钠 5ml／kg 静注（纠正血HCO3至17mmol／L）。
处方3 利尿。
（1）呋塞米（速尿）l～2mg／kg肌内注射或静注2～3小时1次，如仍无尿则可逐步加倍用量，但一般每次不超过300mg。
多巴胺2～5μg／（kg·min）静脉滴注（持续）（改善肾微循环）
（2）疾病早期也可用甘露醇。
甘露醇0.5～lg／kg静脉滴注（5～15min）并观察2～3小时，如尿量不增可重复1次，如仍无效则停用。
说明：
（1）注意鉴别肾前性与肾性急性肾衰竭。
（2）注意部分病儿可表现为非少尿性肾衰竭，常见于肾中毒者。虽然尿量＞250ml／d，但肾衰竭其他表现突出，易导致误诊。
（3）一旦确诊为急性肾衰竭则应尽早使用利尿剂。
（4）积极防治继发感染。急性肾衰竭时易继发各种感染，且严重感染是急性肾衰竭死亡的主要原因之一。
（5）多尿期警惕病情加剧。急性肾衰竭一旦进入多尿期则提示病情好转。但此期（尤其多尿期早期）肾脏功能尚未恢复，仍主要排出低张力尿并且尿量较多，故更应注意水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，决不能因为进人多尿期而忽视了治疗。此期如处理不当常使急性肾衰竭加剧或并发严重低钠、低钙、低钾等电解质紊乱、感染等而加剧病情，导致死亡。
（6）避免一切对肾脏有害的食物、药物等，尤其应避免使用氨基糖苷类抗生素。
（7）早期透析可降低病死率，根据具体情况可选用血透或腹透，血透较佳。
透析指标：①血生化指标：BUN＞28.56mmol／L（80mg／dl）；Cr＞530.41μmol／L；血钾＞6.5mmol／L或心电图有高钾表现；CO2CP＜12mmol／L。②临床有明显尿毒症症状，少尿2～3天，频繁呕吐、有周围神经或精神症状者。③明显水、钠潴留表现。
【康复处方】
1.保持舒适环境和体位，急性期绝对卧床休息，恢复期进行有计划有规律的活动。
2.根据病情变化及时修正食谱进行饮食疗法。
少尿期：低蛋白饮食，限制钠盐。
多尿期：高热量、高蛋白饮食。
恢复期：促进食欲。
3.鼓励患儿表达心理、生理需求，积极疏导，尽可能满足患儿需求。
4.预防感染，控制探视人员，注意保暖，口腔护理每日2次，餐后漱口，协助翻身，勤沐（擦）浴、勤换内衣等。
【点评】
急性肾衰竭治疗时首先要鉴别是肾前性、肾性还是肾后性肾衰，根据不同的病因采取不同的治疗。肾前性肾衰应争取尽早控制原发病，积极扩充血容量、纠正氮质血症。肾后性者要及时解除梗阻因素、恢复肾功能。肾性肾衰的治疗包括：去除和治疗原发病、控制氮质血症、维持营养和水、电解质及酸碱平衡，减轻肾脏负荷，避免肾脏进一步损伤，保护肾功能。急性肾衰竭治疗过程中病情反复和加剧常见原因：治疗未巩固，如少尿期进入多尿期的前几日，氮质血症继续增加，如过早停止透析和其他治疗，则会导致病情反复；未能及时预防和处理并发症，如继发各种感染、电解质紊乱或透析后大出血等均可使原本好转的病情重新加重。在治疗过程中应密切观察，及时纠正。
（万忠和 张卫华 王士才）
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