肺肿瘤和肿瘤样病变

（一）错构瘤

【病理机制】　是肺内常见的良性肿瘤，主要组织成分为软骨，但常有平滑肌、脂肪组织、纤维结缔组织、骨组织和上皮组织存在，外缘常有光滑的囊壁。

【临床表现】　发生于周围肺组织者，除极个别肿瘤巨大可引起压迫症状外，一般无临床症状；发生于大支气管者，可引起支气管阻塞症状。

【X线表现】

1.约90%发生于外围肺组织，形成肺内孤立性结节或肿块。

2.大多数肿瘤小于4cm，偶尔可大至10cm以上。

3.几乎都为规则的圆形或卵圆形，边缘光滑锐利，但可有轻度分叶。

4.约1／3有钙化或骨化，呈斑点状或小结节状。钙化多而表现为“爆米花”样者，有一定的特征性，无钙化者密度均匀一致。

5.少数肿瘤中心密度较低，可能为脂肪组织引起，文献报道也有形成空洞者。

6.生长缓慢，直径每年约增大0.5cm，极个别恶变者可在短期内迅速增大。

【特别提示】　肿瘤较大或生长较快者不易与肺癌鉴别。发生于大支气管腔内的错构瘤亦可引起阻塞性肺炎及肺不张。

（二）腺瘤

【病理机制】　腺瘤发生于支气管黏液腺导管的上皮细胞，包括类癌（约占90%）、圆柱瘤、黏液表皮样瘤和多形性腺瘤（混合瘤）。腺瘤绝大多数发生于肺段以上的大支气管。一般向腔内生长成息肉状，引起支气管狭窄和阻塞，但少数可侵犯支气管壁，并向外生长形成肿块。发生于小支气管的腺瘤表现为肺实质内的孤立结节病变。

【临床表现】　临床较多见于45岁以下的中青年，女性多见。位于大支气管的腺瘤常引起支气管阻塞，发生阻塞性肺炎和肺不张，主要症状为咳嗽、咯血、发热和气短；周围型支气管腺瘤一般无明显症状。

【X线表现】

1.小的腺瘤平片可无异常发现。

2.中央型腺瘤引起支气管狭窄和阻塞者可有阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张；偶尔可见肺门肿块。

3.支气管体层绝大多数表现为向腔内凸出的息肉形软组织影，表面光滑。管腔完全阻塞者，断面呈光整的杯口状，邻近的支气管壁正常。少数有支气管壁侵犯者，除腔内充盈缺损外，还有支气管壁增厚，有时有腔外肿块。

4.腺瘤生长缓慢，阻塞性感染可反复发生，阻塞远端可有支气管扩张。

5.周围型腺瘤表现为肺实质内孤立圆形结节或肿块，边缘光整，密度均匀，仅凭X线难以与其他良性肿瘤区别。

【鉴别诊断】

1.中央型肺癌

（1）很少表现为完全向腔内凸出的管内型，绝大多数有支气管壁的浸润或腔外肿块。

（2）肿瘤表面凹凸不平呈菜花状，很少呈光滑的息肉状。

（3）支气管狭窄和阻塞的形态多为鼠尾状，漏斗状或截断状，较少呈规则的杯口状，而且表面不光整。

2.黏液栓假瘤　令患者用力咳嗽后复查，支气管腔内的软组织影消失或移位。

【特别提示】　名义上腺瘤属良性肿瘤，实际上为低度恶性肿瘤。多数腺瘤有规则的包膜，表现为良性。少数呈局部侵犯，甚至局部淋巴结或血行转移，表现为恶性。

（三）肺部其他良性肿瘤

肺部良性肿瘤少见，但种类甚多，如平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，由于X线表现很相似，难以区分，故一并讨论。各种良性肿瘤均生长缓慢，有完整包膜，与周围肺组织分界清楚。

肺部良性肿瘤最多见于40～50岁，常无明显症状；少数发生于大支气管内者，可产生支气管阻塞症状。

【X线表现】

1.绝大多数发生于外围肺实质，形成孤立性结节病灶，多小于4cm。

2.圆形或卵圆形，边缘光滑锐利。

3.密度均匀一致，但少数软骨瘤可钙化；脂肪瘤密度较低。

4.极少数发生于大支气管腔内者，可引起阻塞性肺气肿，肺炎和肺不张。

（四）肺炎性假瘤

【病理机制】　炎性假瘤是肺内某些非特异性慢性炎症和慢性炎症的结局所致的肿瘤样病变，其大体形态为肺实质内的球形肿块，压迫周围肺组织形成假包膜。组织学特征为多种细胞成分组成的肉芽肿，根据组织成分的不同可分为组织细胞瘤型、硬化性血管瘤型、浆细胞肉芽肿型、假性淋巴瘤型的肺泡上皮增生型。

【临床表现】　可见于各年龄段，以20～50岁较多。部分病例无任何症状，有症状者多为胸痛、咳嗽和咯血丝痰。

【X线表现】

1.多为肺内孤立球形病变，少数可多发。

2.瘤体大小不一，多数为直径4～5cm。

3.可发生于肺内任何部位，但下肺多于上肺。

4.瘤体多为圆形或卵圆形，但少数为哑铃状，无分叶。

5.边缘光滑锐利，但少数可部分边缘模糊。

6.密度较高而均匀一致，但少数密度较低而不均匀。

7.少数可出现空洞，囊性化或钙化。

8.假性淋巴瘤型炎性假瘤可为孤立肿块型，也可为弥漫浸润型，其中可见支气管充气相。

9.瘤体增长缓慢，但个别又生长极快，都与肺癌不同。

（五）肺癌

【病理机制】　组织学可分为鳞状细胞癌、腺癌、细支气管肺泡癌和未分化癌（又分为大细胞癌和小细胞癌）；依肿瘤发生的部位可分为中央型（位于段以上支气管）、肺段型、周围型（位于肺段以远支气管）和弥漫型，这也是X线诊断常用的分类。

【临床表现】　主要症状有阵发性刺激性呛咳，无痰或少痰，持续性或间断性痰中带血或咯血；胸痛及发热、消瘦、乏力、食欲下降、贫血等。肺癌常引起肺外症状，如骨关节肥大和杵状指，此外，如鳞癌可引起甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）、消化道和精神症状，腺癌可引起哮喘、皮肤黑色棘皮病和皮肌炎，小细胞癌可引起类癌综合征、肾上腺皮质激素功能亢进和低钠血症，大细胞癌可引起男性乳腺增大。肺癌转移症状则视其转移或压迫器官而定，如胸膜有胸痛或积液，心包有积液，喉返神经有声嘶，膈神经有膈肌麻痹和气急，上腔静脉有上胸壁静脉怒张、颈面部水肿和青紫以及口唇发绀，颈交感神经受侵可引起霍纳（Horner）综合征。臂神经丛受累可引起上肢麻木、疼痛和萎缩，纵隔淋巴结肿大压迫食管引起吞咽困难，脑、肝、骨等部位引起相应症状。

【X线表现】

1.中央型肺癌

（1）局限性肺气肿：主要见于主支气管和叶支气管部分阻塞，为早期表现，过程较短，表现为某一肺叶透亮度增高，以呼气相明显，吸气相常不易看出；如为一侧肺阻塞性肺气肿可有纵隔摆动，即呼气时纵隔向健侧移位，吸气时恢复中位。

（2）阻塞性肺炎：主要为肺叶或肺段支气管进一步阻塞引起，表现为局限于某一肺叶或肺段的斑片状模糊阴影，也可为肺叶肺段实变或有脓肿形成；抗感染治疗后吸收缓慢，吸收不完全并常残留纤维病变，炎症消退后又在同一肺叶或肺段反复发生；病变肺叶肺段体积常因部分不张而缩小，近端有时可见肿块阴影。

（3）肺不张：由支气管完全阻塞所致。癌性支气管阻塞发生较缓慢，完全阻塞之前常有阻塞性炎症存在，故不张之肺叶有时体积缩小不明显或不缩小，甚至膨大；由于阻塞性炎性渗出阻碍了侧支通气，故肺段以下支气管阻塞可引起肺段或亚肺段不张，不张的近端常可见肿块阴影或密度增高（图2-28）。

图2-28　右上中心型肺癌并肺不张，倒S征

（4）肺门肿块：管内型肿瘤表现为向腔内凸出的软组织阴影。多为边缘不规则的菜花状，少数可为息肉状；管壁型肿瘤表现为管壁局限性不规则增厚及偏心或环形的管腔狭窄；或鼠尾状、漏斗状、水平截断状或杯口状阻塞，管壁增厚和以阻塞部位为中心的软组织肿块。若正侧位平片均无异常则称隐性肺癌。

鉴别诊断：炎性支气管狭窄和阻塞

①狭窄范围较长。可有狭窄和扩张相间存在。

②阻塞端不规则但很少呈杯口状、漏斗状和截断状。

③管壁增厚主要引起内径的狭窄，外径多不增加。

④可累及2个以上的肺叶或肺段。

⑤无腔外肿块。

2.肺段型肺癌

（1）常表现为肺段或亚肺段的不张和炎性实变，体积可轻度缩小或不缩小。

（2）实变肺段常不呈规则的锥形，可见锥尖的体积增大，边缘凸出，密度增深。

（3）支气管局限性狭窄和漏斗状或杯口状阻塞及软组织肿块与中央型所见相似。

3.周围型肺癌

（1）肿瘤形态：肺实质内孤立形结节或肿块，可为圆形、卵圆形或不规则形，绝大多数呈分叶状（图2-29），常为1cm以上的大分叶，但也可为0.5cm以下的小分叶。

图2-29　左上周围型肺癌

（2）边缘表现：①毛刷状边缘，部分肺癌边缘有无数细而短的须状阴影如毛刷状（图2-30）。②毛糙现象，表现为肺癌边缘基本清楚，但略见模糊，1～3mm范围，无毛刷阴影。③远侧边缘模糊，周围型肺癌可引起小支气管阻塞，产生肺炎和肺不张而引起远侧边缘模糊，四周模糊者极少见。④脐孔征，癌肿的肺门方向局部凹入，则为出入肿块的血管区，肉芽肿亦有此现象。⑤放射冠，表现为在肿块边缘许多细而长的索条状影呈放射状排列，肿块周围常有一圈肺气肿。⑥有3%～5%的周围型肺癌边缘可较光整。上述各种表现可单独存在，也可两种以上同时存在，如肿块部分边缘呈毛刷状，部分边缘毛糙等。

（3）肺癌肿块的内部结构：①空泡征。表现为肿块内部有多发细小的密度减低区，多为2～3mm大小，常为半透明状，多见于3cm以下的肺癌。②结节征。在肿瘤内部可见多发芝麻至绿豆大小结节状堆聚。③较大的肿瘤密度一般均匀。极少有钙化，但可有空洞形成。

图2-30　左上周围型肺癌

（4）肿瘤邻近的胸膜改变——胸膜凹陷征：表现为两侧边缘光滑而弧形内凹的喇叭形密度增高影，尖端指向肿块，底与胸壁相连，即所谓的“兔耳征”；也可为边缘平直的线状影，即所谓的“胸膜尾征”；少数肺癌邻近的胸膜可表现为不规则增厚。

4.癌性空洞

（1）为肺癌组织中心性缺血性坏死排空而成。多数空洞壁厚并常厚薄不一，如有分叶和毛刷、毛糙现象。

（2）外缘保持肺癌肿块的特点。

（3）内缘凸凹不平，有结节状突起。

（4）无感染者空洞内无液平面。

（5）邻近胸膜可有胸膜凹陷征。

（6）空洞周围无卫星病灶，但其远侧有时可有片状模糊阴影；或有斑点状和索条状影。

（7）肺门淋巴结可增大。

（8）动态观察空洞多扩大或洞壁变厚。洞内结节影增大、增多。

5.不同组织类型肺癌的X线表现

（1）鳞状细胞癌

①多见于50岁以上的男性，与吸烟关系密切。

②半数以上为中央型，常环绕支气管壁生长，引起支气管的狭窄和阻塞，产生中央型肺癌的各种表现。

③生长速度较慢，转移较晚，常在肺门形成巨大肿块。

④边缘较清楚，毛刷毛糙现象不明显，肿块巨大者较光整。

⑤最易坏死形成癌性空洞。

⑥无空洞者密度均匀，空泡征约占10%。

⑦胸膜凹陷征约占20%。

⑧较常直接侵犯胸膜或破坏肋骨。

附：肺上沟癌

①发生于肺尖的肺上沟癌，90%以上为鳞癌，右侧较多见。

②常沿肺尖胸膜生长，较扁平，早期不形成明显肿块，在平片上容易漏诊，但在体层片仍可见其边缘。

③密度均匀一致，与肺结核不同。

④早期即侵犯胸膜并向外破坏肋骨及颈胸椎附件，故常有剧烈胸痛。

⑤易侵犯臂丛神经和颈交感神经，分别导致上肢麻木疼痛和霍纳征群。

（2）腺癌

①最多见于中青年女性，70%以上为周围型。

②外缘常有明显的毛刷和毛糙现象。

③较小的腺癌密度不均，约23%有空泡征。3cm以下腺癌40%有空泡征。

④约半数有胸膜凹陷征。

⑤较早出现血行转移和淋巴转移，胸水多见。

⑥可发生局部转移。

⑦空洞较鳞癌少见。

（3）小细胞未分化癌

①较多见于40岁以下的男性，大多为中央型。

②早期发生淋巴结转移形成巨大肺门和纵隔肿块及肺不张，有时像纵隔肿瘤，谓之纵隔型肺癌。

③周围型者边缘较光整，常无明显毛刷毛糙现象。

④密度均匀，无空泡可见。

⑤不形成胸膜凹陷征。

⑥空洞少见。

（4）大细胞未分化癌

①约60%为周围型，常形成肺内巨大肿块。

②密度较高而均匀，无空泡可见，但可形成空洞。

③边缘常清楚或光整。

④没有胸膜凹陷征。

⑤生长快，早期即可发生转移。

（5）细支气管肺泡癌

①孤立结节型占1／2～1／3，生长较慢，较少发生转移。

②较小的肺泡癌，边缘常模糊不清，边缘清楚者亦有明显的毛刷或毛糙现象。

③密度较低且不均匀，3cm以下小肺泡癌70%以上有空泡征。可见支气管充气征，但极少出现空洞。

④有时可见病变由多数小结节组成，小结节之间密度较低，但也可均匀一致。

⑤局部浸润型肺泡癌是一种癌性肺泡炎，是小叶甚至肺段或大叶实变。

⑥浸润型肺癌中常可见支气管充气征，且支气管变细，僵直呈枯枝状。

⑦结节型肺泡癌胸膜凹陷征的出现率可达50%以上；浸润型肺泡癌常合并胸腔积液。

（六）肺转移瘤

【病理机制】　全身各部位的恶性肿瘤几乎都可以通过血行或淋巴道转移到肺部，以血行转移多见，也可两者同时存在。血行转移是通过全身静脉回流，淋巴转移可先转移到纵隔淋巴结再逆流到肺门淋巴结和肺内淋巴管，也可先经血行转移到肺，再经淋巴引流到肺门淋巴结。

【临床表现】　临床上大多数病人有原发肿瘤的症状。广泛大量的肺转移可有气急、咳嗽等症状，咯血并不常见。转移至胸膜可有胸痛，大量胸水者可有呼吸困难。原发瘤和转移瘤很小者可无症状。

【X线表现】

1.血行转移

（1）一侧肺或两肺多发大小不一的球状阴影，边缘光滑、密度均匀，为血行转移的典型表现。

（2）两肺广泛弥漫的粟粒状阴影，与其他粟粒病变有时不易区别，但常常较大，大小不一致，边界较模糊（图2-31）。

图2-31　两肺多发转移瘤

（3）单个较大的结节肿块状影，边缘光整，呈分叶状，密度均匀。

（4）可形成空洞，以厚壁为多，也可为薄壁。

（5）骨肉瘤或软骨肉瘤的转移可见钙化或骨化。

（6）一侧或两侧胸腔积液。

2.淋巴性转移

（1）一侧或两侧纵隔和（或）肺门淋巴结增大（图2-32）。

图2-32　右上肺癌肺门淋巴结转移

（2）肺纹增粗，顺肺纹可见纤细扭曲的条索状阴影，以肺门区及中下肺多见。

（3）在肺纹增粗和网织阴影的基础上可见细小的结节状影。

（4）常可见间隔线，以克氏B线为多。

（5）胸腔积液。

3.血行和淋巴转移同时存在，两种影像并存。

【特别提示】　转移瘤可出现空洞、钙化、胸膜凹陷等征象，个别单发瘤灶与肺肉瘤相似，有时边缘毛糙与原发性肺癌不易鉴别。少数肺内转移瘤随原发灶切除或姑息放、化疗后可自然消退，机制尚不甚清楚。胸膜下小结节转移灶平片不易发现，常需CT检查。早期胸椎转移常需MR检查。