传达不良信息策略

（一）传达不良信息的含义

不良信息包括死亡噩耗、病情恶化或不治之症等。传达不良信息，是指在医疗过程中，医务人员将人们普遍认为难以医治、预后不良的疾病情况、病情恶化、伤残或死亡等对患者及其亲属造成不良心理或生理影响的信息传递给相关人员的过程。

（二）传达不良信息的意义

不良信息的传达是医务人员经常遇到也经常回避的难题。因为这种可以带来不良心理甚或生理影响的信息常常会使被传达者感到突然，心理产生应激，甚至出现短暂的精神反应，个别人的压抑感可能会延续很长时间而难以开解，甚至出现意外情况。而回避或隐瞒这种信息，却剥夺了患者的“知情权”，不仅增加了患者不必要的猜疑和不安，而且也增加了帮忙隐瞒病情的患者家属的心理负担，降低了医务人员在患者心目中的信任度。因此选择恰当的传达，不仅可以保障患者的“知情权”，还能减少心理应激。

（三）传达不良信息的技巧

传达不良信息，不仅传达者尴尬难受，而且被传达者常感到突然，精神受到刺激。医护人员对这项工作切勿掉以轻心，要掌握必要的沟通技巧。

1．环境策略 应选择安静、平和、较为方便谈话的环境，通常在医生办公室进行。这样患者家属可以顺利地接受不良信息，从而毫无顾虑地表达他们的感受和意见等。同时注意在谈话之前请患者或相关人员都坐下，谈话可比较从容，如果是用电话通知不良信息，也应确认听电话的人是坐着接听信息的。

2．时机策略 首先要注意传达信息的及时性，只有及时才能有效，才能事半功倍，因而当恶性疾病确诊、病情恶化、患者去世等不良信息出现的时候，必须立即制定传达方案，抓紧宝贵时机，合理选择方式、方法，将该信息传达至相关人员；其次要注意在传达过程中，当讲完问题后应该多留给家属几分钟，以使其心理上逐渐适应，接受这一事实；最后要注意结束谈话的时机，不要急于离开，应多停留一会儿，给患者和家属以精神支持，除非家属想单独待一会才可有礼貌地离开。如果有要事必须离开，也应告诉家属，在哪里能找到你。

3．人员策略 要注意合理选择传达者。一般来说，除了医疗责任事故造成的非正常死亡外，均应由主管医务人员来传达，因为主管医生对患者的病情和医疗过程较为了解，与患者或其家属较为熟悉，在传达不良信息时，更有利于进行解释和安慰。在传达之前，传达者要注意做好以下必要的准备工作。

（1）信息准备：会谈之前要注意熟悉相关的病情，回顾相关的医学信息，特别是一些数据、案例等，要作到心中有数，必要时可先打好草稿，想好该说些什么，怎样说。同时根据自己的经验，预先将患者或其家属可能提出的问题作一罗列，以备咨询，做到有备无患。

（2）心理准备：会见患者及其家属之前，传达者首先要稳定自己的情绪，降低自己的焦虑程度，调整表情，力求不影响家属的情绪，同时更要让患者及其家属体会到自己的平静。争取尽快进入角色，以求达到与患者或其家属“共情”，更加有利于沟通。

4．语言策略 语言是传达不良信息时的主要手段，特别是口头语言更要注意：

（1）真实。这体现了医学伦理学及医学法学中对患者“知情权”的尊重原则，也是医疗活动真实性的集中体现。别的信息如此，不良信息更如此。医务人员应该运用真实性的医疗语言，实事求是、有根有据地向患者传达有关信息。

（2）准确：患者对于医生所说的每一句话，都会反复地推敲、琢磨，特别是当不良信息突然达至，患者更是极其注意体会医务人员有意无意流露出的“字面意思”甚至“言下之意”，因此传达不良信息的语言必须准确无误、严谨清晰，经得起推敲。

（3）慎重。由于不良信息毕竟是一种对于患者或其家属心理甚至生理产生巨大冲击甚至伤害的信息，因而在传达时必须谨慎对待，尤其是对于那些感情脆弱的癌症或终末期患者、与死者感情深厚的死者家属，应采取一定的语言艺术，减轻患者心理负担。

5．方法策略

（1）区别病情轻重：如果患者所患疾病恶性程度较低，或诊断为早期，可以如实相告；如果疾病恶性程度较高，或诊断为晚期，在告知前应做好资料准备和思想准备，在告知时要讲究斟词酌句。

（2）区别人格特点；对于胸怀宽广、心理承受能力强的患者，可以将疾病的严重程度如实告知，并要求其密切配合治疗，争取最佳效果；对于性格内向、心胸狭窄、心理承受能力差的患者，可以逐步渗透病情信息，做到循序渐进，使其有个心理准备过程，但应密切观察其心理活动，严防因思维极端，走上轻生的绝路。

（3）循序渐进渗透：从心理学角度来看，短暂多次的弱信号刺激比快速单次的强信号刺激更容易使人接受。对于癌症这样的不良信息刺激来说，运用心理学原理，逐渐地把不良信息告知患者，对患者的顺利接受是有利的。在医学实践中，有的医务人员在传达不良信息时，在初始阶段，常以“发现病变”取代“得了癌症”，以“肠息肉”代替“肠癌”，等患者有了一定的心理基础后，再适时地让患者接受不良信息的事实。

（4）合理掌控过程：如果患者家属不熟悉自己的职务，医务人员首先应作自我介绍，包括姓名、职务、业务上与病人的关系等。看着他们说话，给人以诚恳的感觉。必要时或情况许可时可以与他们紧紧握手；其次应该讲述患者的情况，注意选用患者的姓名或习用的尊称。注意合理停顿，以求使听者心理上更能适应，交谈中的停顿能给家属一些时间接受这一事实，使他们在脆弱的时候有一产生抵御和自我保护的机会。

（5）寻求家属配合：对患者所发生的事一定要简单、直接而明了地说明，使家属充分了解他们所关心的人的情况，不致产生误解；富于同情关爱，给悲痛的家属以同情和关怀，特别是不幸事故或患者因病逝世，应准确说明地点、原因，让家属会见以及可以提供的帮助等等；鼓励家属倾吐心声，必要时可进行一些感情宣泄；耐心并重视家属提出的问题，重点加以说明让家属有时间慢慢接受。

（四）特殊不良信息——噩耗的传达技巧

噩耗是一种特殊的不良医疗信息。

1．传达时需特别考虑的因素

（1）亡故者与被传达者的关系：若亡故者与被传达者有血缘关系，应采取更为慎重、关切的沟通技巧，还要区分是直系近亲还是旁系远亲；是直系近亲的，还要细分亡故者是上代长辈还是后代晚辈。除了亲缘关系之外，还要考虑亡故者与被传达者的感情亲疏如何。

（2）死亡的原因：一般来说，患者因疾病性质不佳而导致久治不愈，被传达者对其去世可能已有一定的思想准备，所以在接受噩耗时的刺激相对较轻；若是患者因天灾人祸或出现并发症等原因突然死亡，则患者亲属的意外程度较高，故对噩耗刺激的承受能力较低。

（3）死亡的责任：区分死亡的责任是患者自身疾病发展的必然后果，还是医院方面的医疗事故导致。有时从医疗专业的角度看，死亡责任非常明确，但此时还应考虑医患双方的认识是否一致。

（4）被传达者的心理承受能力：对噩耗的心理承受能力问题，虽然受血缘、感情等因素影响程度较大，但是与被传达人的心理素质、意志强弱等也有着较大的关系。意志坚强者承受噩耗打击的能力较强，反之则较弱。

（5）传达者身份：一般来说，除了医疗责任事故造成的非正常死亡不宜由当事医务人员去传达之外，其余均应由主管医务人员来传达，因为主管医生对患者的病情了解详尽、透彻，在传达噩耗时，可以更好地开展必要的解释和安慰工作。

2．传达时的语言艺术

（1）直言法：即以直接说明或较为委婉的语言，把患者死亡的消息告知其亲属。直言法的适用对象一是死者的旁系亲属；二是意志坚强、有较强自控能力的直系亲属；三是患者长期受病痛折磨、久治不愈，其亲属已有心理准备的

（2）暗示法；在实践中，常用事先暗示和事后暗示法。

事先暗示，指的是医务人员对濒临死亡、正在抢救的患者，常常在不幸发生之前，就用暗示的语言提醒亲属做好思想准备，比如“患者的病情趋势不太好”、“这种疾病，能挽救过来的极少”、“我们正在全力抢救，不过救活的可能性不大”等。事先暗示法是医务人员传达噩耗的主要方法。

事后暗示，指的是不幸发生后，用死亡的同义词来向被传达者暗示患者已经过世，比如“他走了”、“他离开了我们”、“我们尽了最大的努力，也没有留住他”等。

（3）层次法：这种方法适用于死者亲属聚集较多的情况。医务人员应在死者亲属中选择与死者关系亲近，且在亲属中威信较高的1～2人单独进行交谈，用较为委婉的语言把不幸消息告知对方，再由对方去向其他亲属传达噩耗。

（4）公关法：以公关法传达噩耗主要适用于医患关系处于危机状态的场合，比如由于医院管理不善或医疗技术等原因造成的患者非正常死亡。在医院处于信誉危机的情况下，运用公关语言艺术来传达噩耗，协调医患关系，主要应掌握真诚原则，实现双方利益目标的趋同，达到化解矛盾、挽回信誉的公关目标。

［思考与练习］

1．思考题

（1）急诊室工作中沟通策略主要有哪些？其中哪一点最重要？

（2）儿童患者的心理特点是什么？沟通上有哪些独特的策略？其中你认为最重要的是哪种？

（3）术前谈话的主要内容是什么？应遵循哪些要求？

（4）怎样传递不良信息？

2．案例分析

（1）某男，65岁，因“高血压、冠心病”20余年长期服药，某日突发心前区疼痛，急诊送院，经查诊断为“急性心梗”，即急诊溶栓治疗，生命体征平稳后，又行冠脉造影检查，给予相应内科系统治疗后，愉快出院。对于该名患者，在其诊治过程中，你认为在哪些环节需要施行个体化沟通策略？如何施行？当这些环节交织、渗透时，如何合理应用这些策略？

（2）患者女性，39岁，工人。因左乳腺肿块3个月入院，经针吸细胞活检为“乳腺癌”。体检为左乳外上象限1．5cm×2．0cm肿块，左腋下淋巴结阴性。治疗前与患者协商行乳腺癌根治术或乳腺癌保乳术。患者及家属在医生的劝说下选择了乳腺癌保乳术，术后行放疗、化疗。术后一年左胸壁复发，患者告医院选择错误。此案例存在哪些沟通缺陷？试探讨与这例患者的术前谈话方式。

3．自我反思

你生过病、住过院吗？你的亲属生过病、住过院吗？你住院时或陪伴亲属时是什么心情？你希望医生如何与你沟通？当你毕业成为医生时你会怎样与患者沟通？将你的感悟写一篇小短文“昨天的你，明天的我”。

4．拓展训练

练习一 教学情景剧——“个体化沟通策略”

（1）目的：亲身演示，加强对于个体化沟通策略的认识和运用。

（2）方法与步骤：学生分成2～3人一组，分别扮演不同角色，如医生、患者、家属等，相互轮换，确保每人至少担任医生角色一次。同时注意赋予角色的性格、年龄、性别、病种、所处位置、正在接受何种医学处置等。

演出过程可适当录相，课后演示、点评、讨论。

练习二 临床调研学习——“实践出真知”

（1）目的；了解不同医疗场所、不同患者的不同心理特点及沟通要求。

（2）方法与步骤：学生6～8人一组，分别到学校附属医院门诊部、急诊科、外科、儿科、妇产科、传染科、肿瘤科，询问2～3位患者或患者家属，主要内容为对自身疾病的认识，对治疗的态度，对医务人员的要求，观察医生护士如何与患者交谈，写出观察报告或体会。

（陈景良）