略谈辨证与辨病

（原载《湖南中医学院学报》1980年7月）

由于近年来搞中西医结合，有人提出中医的辨证应与西医的辨病结合起来，乍听之，好像很有道理，但仔细一想，又没有太多的道理。这种提法的思想根源是以为中医只辨证不辨病。西医辨不辨证我不太理解，若说中医不辨病，那是不对的。因为中医的辨证，主要就是在辨病的基础上提出来的。例如《伤寒论》便是：“辨太阳病脉证并治法”，“辨阳明病脉证并治法”，“辨少阳病脉证并治法”。《金匮要略方论》同样是“病脉证治”并提的，说明辨证就是要辨识某一疾病的证候，辨证的目的在于认识疾病、治疗疾病，所辨的证，就是某一具体疾病的证候，而不是其他的证。中医并不是只辨证而不辨病的，又有什么结合之可言呢？如果从中西两个不同医学的角度来说，两个疾病的概念是不一样的。从目前来说，现代医学确诊的疾病，如果要用中药治疗，还得以传统的辨证方法为主导，一时尚难于做到结合。试举一病一证的例子来说明这个问题。

痢疾，无论中医或西医都认为是一个独立的疾病，它的主要症状，可分做以下三个方面：

粪便。最初一日有数次软性腹泻便，逐渐增加次数，混有黏液、血液或脓，有精液臭，有时放出强烈之恶臭，便数虽甚多，但一次之量并不多。

腹痛。尤以排便前，沿降结肠及横结肠发生疝痛，排便后，有强烈之里急后重感，有时全腹部尤以脐部感觉疼痛，腹部陷没，于降结肠特别是乙状结肠部，可触知压痛性索状物。

体温。多数不过仅有轻度之上升，间亦有高热者。

因此，一般根据其频回之腹泻、黏血便、里急后重、降结肠尤其左髂凹之压痛性肿胀等，即可诊断为痢疾。其中的粪便，最是主要的。现代医学是根据细菌学及血清学的检查来作确诊。中医则以其检查不能指导治疗，不甚注重，但辨证仍然重视粪便的观察，主要分为赤白二类。白痢为气分受邪，初起即里急后重者，湿热凝滞也；色如豆汁者，脾经湿盛也；如鱼脑、鼻涕、冻胶者，脾虚冷痢也；白脓须努责而后出者，气与热结也；如屋漏水，尘腐色者，元气惫甚也。赤痢为血分受邪，血色鲜浓紫厚者，热邪盛也；纯下清血而脉弦者，风邪盛也；血色紫暗、服凉药而益甚者，寒湿证也；血色稀淡，或如玛瑙色者，阳虚不能制也。其他杂色，凡深黄而秽臭者，热证也；浅黄色淡不甚臭，或兼腥馊气味者，寒证也；色黑浓厚而大臭者，火证也；黑而深色者，瘀血也；青黑而腥薄者，肝肾败腐之色也。粪便的主要情况既辨清楚了，再分析其腹痛的情况；如拒按喜冷，必有热有积。喜按好温，多为寒为虚。又其次观其体温之有无，如发热者，非挟表邪，即为里证。又有虚实之分，阴伤而发热者，虚也；热毒薰蒸者，实也。再结合患者之体质，脉搏之盛衰，舌苔之厚薄等，综合而分析之，其为寒为热，属虚属实的证候，便分辨清楚了。这就是在明确疾病的基础上所进行的辨证。

又如头痛，它仅是一个症状，而不是独立的疾病，它可以出现在外感内伤许多疾病中。有时头痛的症状表现得非常突出，但究竟是什么病的头痛，现代医学还诊断不清楚，中医照样用传统的辨证方法来进行治疗，一般从三个方面分辨。

头痛的部位。两额角或后项痛属太阳，两侧耳前发际痛属少阳，前额间痛甚连目齿属阳明，颠顶痛属厥阴，眉尖后近发际名鱼尾痛属血虚，偏左侧痛多属血分，偏右侧痛多属气分。

痛的程度。卒痛而如破如裂无有休止为外感，来势缓而时作时止为内伤，痛而左右相移，为风火激动痰湿之证，痛起核块或响如雷鸣，为风邪阻遏经气。

痛的脉症。痛而恶风寒，脉浮紧，邪伤太阳经也。痛而往来寒热，脉弦细，邪伤少阳也。痛而自汗发热，不恶寒，脉浮长实，邪在阳明也。痛而体重，脉沉缓，太阴寒湿也。痛而足寒气逆，脉沉细，寒伤少阴也。痛而抽掣恶风或兼自汗，风也。痛而心烦恶热，口干脉数，热也。痛而绌急，恶寒战栗，寒也。痛而昏重，眩晕欲吐，痰也。痛而汗出发热脉虚，暑也。痛而肢沉，天阴转甚，湿也。遇劳尤甚，耳鸣倦怠，其痛多在清晨，气虚也。痛连鱼尾，其痛不甚，多在日暮，血虚也。腹胀呕吐，头心换痛，经滞气逆也。痛而胸中痞满，嗳腐吞酸，伤食也。痛而目昏紧小，二便秘涩，风火郁滞也。

以上系以头痛为主症的辨证。若头痛不是主要的，而另有其他主症在，便不必治头痛，只要主症去，头痛自愈。例如：“头痛发热、汗出恶风、脉浮缓的中风表虚证，这里的头痛便不是主要的，只须表邪一解，头自不痛。所以桂枝汤并无止头痛之专药，风邪既去，头痛便止了。

要之，疾病的概念，中西医截然不同。现代医学所称的病，大多数取决于病原体，如结核病、钩虫病之类。或者是就某种特殊病变的病灶而命名，如心肌炎、肺气肿之类。或者是就生理上的某种病变而命名，如糖尿病、脂肪肝之类。一句话，现代医学的病名，必取决于物理诊断和实验诊断等，是比较具体的，但局限性很大。中医的病名，或从病因的性质而命名，如伤风、伤暑之类。或以突出的症状而命名，如腹泻、吐血之类。或以病机的所在而命名，如肝气不舒、胃气不和之类。虽然比较抽象，但它却往往能从整体观出发，局限性比较少。因此，中西医所诊断的疾病，多数是对照不起来的。即如中西医都有伤寒病，都有痢疾病，都有疟疾病，病名虽相同，两者的概念是大不相同的，不能混为一谈。我们治疗经过现代医学诊断的一些疾病，如肝炎、肾炎、支气管哮喘、再生障碍性贫血等，并不依据现代医学的诊断，只按照我们辨证的老办法，抓住它最主要的脉症，经过分析，辨识其为某种性质的证候，针对证候，进行治疗，往往能取得较满意的疗效。相反，如果考虑现代医学的诊断（只可作参考），反而无从立法治疗了。例如再生障碍性贫血，它的血象——红细胞、白细胞、血红素、血小板，皆示显著的减少，而无再生现象，甚至完全不见有核红细胞、多染性红细胞等，中医可以用什么方药针对着这种血象来进行治疗呢？不能。还是只有针对着患者所出现的四肢厥冷、盗汗、消瘦、面色白、唇干、舌淡嫩、消化不良、脉细弱无力、睡眠不好等一系列的精气两虚证候为主，用益气养精法，如归脾汤、补中益气合六味丸之类，反而可取得一些疗效。这就是中医辨证论治的关键所在。

由此看来，中医治病，不管是已知的疾病和未知的疾病，辨证始终是主要的，放弃了辨证，就谈不到论治了。辨证不够准确，论治的疗效必然不会很好。辨证之所以能论治，就在于根据患者的体征及其所表现的种种症状，经过综合分析，辨知其为表、里、寒、热、虚、实中的某一种证候，这证候足以反映机体病变的实质，抓住了病变的实质，当然就有依据进行治疗了。徐大椿说：“凡一病必有数症，有病同症异者，有症同病异者，有症与病相因者，有症与病不相因者盖合之则曰病，分之则曰症。”“同此一症，因不同，用药亦异，变化无穷。”“当每症究其缘由，详其情状，辨其异同，审其真伪，然后遍考方书本草，详求治法，应手辄愈，不知者以为神奇，其实皆有成法也。”（《医学源流论·知病必先知症论》）徐大椿所说的症，即是症状表现，而不是证候。所谓“辨其异同、审其真伪”，这接近于证候了。中医辨证是从若干复杂症状（包括脉象舌苔等）中，经过分析辨成为某某证候。症状虽然复杂，但是有规律可循，总不外六淫、七情、脏腑、经络、气血几个方面的变化，根据这些变化，从而分辨其为在表、在里、为寒、为热、属虚、属实、是假、是真，证候的真象必然就大白了。因此说，从复杂的症状辨识而为证候，这是中医辨证的方法，无论治疗已明确诊断的疾病或未明确诊断的疾病，都应如此，没有例外的。