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颅脑损伤救护程序

时间:2023-03-19 理论教育 版权反馈
【摘要】:颅脑损伤包括颅伤和脑伤。对患者影响最大,决定其预后的是脑损伤。在我国因创伤致命的伤员中,半数以上与颅脑损伤有关,在交通事故中,因颅脑创伤而死亡的人数占首位。因此,早期诊断、及时救治和正确处理是提高颅脑损伤救治效果的关键。伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。检查瞳孔、血压、呼吸、脉搏,按颅脑损伤的程度将患者安置于抢救室或监护室。对病情危重或脑受压症状明显者应紧急手术抢救。

一、概述

颅脑损伤包括颅伤和脑伤。颅伤是指头颅部软组织损伤和颅骨骨折,脑伤是指以脑损伤为主的各种颅内组织损伤。两者常常同时存在,且相互影响。对患者影响最大,决定其预后的是脑损伤。在我国因创伤致命的伤员中,半数以上与颅脑损伤有关,在交通事故中,因颅脑创伤而死亡的人数占首位。因此,早期诊断、及时救治和正确处理是提高颅脑损伤救治效果的关键。

二、病情判断

(一)病史

重点了解致伤原因、暴力大小、作用方式和着力部位。

(二)意识变化

意识障碍的程度和时间可反映脑损伤的严重程度,意识状态也是反映脑功能恢复的重要指标。临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale,GCS)计分法来确定颅脑损伤昏迷程度和创伤程度的标准(表1-1)。

表1-1 GCS昏迷计分标准

GCS评分共计15分,13~15分为清醒,9~12分为模糊,4~8分为昏迷,3分为深昏迷

在临床应用GCS评分时不仅要看患者一时的意识变化,更应注意GCS评分的变化趋势。进行性意识障碍是继发性颅内血肿重要的早期表现,尤其是意识清醒患者的超早期意识变化,精神状态的异常,实际上是意识变化的先兆,患者从抑制状态转为兴奋状态,或从兴奋状态转为抑制状态,都提示意识状态开始变化。特别对出现异常躁动,或出现嗜睡加深的患者,常表明有颅内压增高和继发颅内血肿的可能,应引起高度警惕。

(三)症状及体征

1.头痛与呕吐 频繁的呕吐、进行性加重的剧烈头痛常为颅内压急剧增高的早期表现,应警惕颅内血肿和脑疝的发生。一般头部伤后早期头痛多较局限或以伤部为主。若头痛扩散到整个头部或双额颞、颈枕部、双眼眶部,伴有眼球胀痛、畏光,特别是有一侧为主的双眼持续胀痛并加剧,应怀疑有颅内血肿的可能。

2.生命体征 颅内压升高时,典型的生命体征变化是二慢二高(脉搏慢、呼吸慢、血压高和体温高),一般急性颅内压升高时以血压改变较为明显。早期出现呼吸抑制和节律紊乱,则是颅后窝血肿的表现。若伤后即有高热,常是下丘脑或脑干损伤的症状。而伤后数日体温增高常提示有感染性合并症。伤后立即或迅速出现的生命体征改变常是脑干损伤的征象。

3.头部体征 着力点有巨大血肿者,应疑有颅骨骨折。

(1)颅前窝骨折:主要表现为眼球结膜下出血,眼睑皮下淤血,酷似“熊猫眼”或称“眼镜征”,脑脊液鼻漏,还可有嗅觉丧失和视力障碍。

(2)颅中窝骨折:表现为耳道流血性液、脑脊液耳漏、口角㖞斜和听力障碍。

(3)颅后窝骨折:主要表现为耳后乳突区皮下瘀斑,咽后壁黏膜淤血肿胀等。也可能伴有饮水与吞咽呛咳,伸舌偏斜等后组脑神经损害症状。

(4)其他:在着力点以外出现肿胀,尤其在枕顶部着力,颞肌腱膜下肿胀,常提示颞部有骨折,可能并发有硬膜外血肿。

(四)神经体征

1.瞳孔变化 瞳孔变化对颅脑损伤有重要的临床意义。一侧瞳孔对光反应迟钝或(和)睫毛反射迟钝,是该侧动眼神经损伤的早期表现。双侧瞳孔散大,对光反应消失,眼球固定伴深昏迷或去大脑强直多为原发性脑干损伤或临终前的表现。双侧瞳孔散大或缩小,或大小多变、形状不整是脑干损害的表现。双眼同向凝视,提示额中回后部损伤,眼球震颤可见于小脑或脑干损伤。

2.运动反射改变 伤后立即出现运动障碍是原发性脑损伤所致。伤后无运动改变,随着病情变化而出现运动障碍者,则提示有继发性损害。

3.脑膜刺激征 伤后即出现脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的表现,颈项强直或有强迫头位而无下肢症状时,是颅后窝损伤的表现。

(五)辅助检查

1.头颅X线摄片 凡条件允许者均应拍摄头颅正位片,必要时摄枕骨位片、切线位片,为诊断颅骨骨折提供有力依据。

2.CT扫描 CT扫描具有快速、安全、可靠的特点,是诊断颅脑伤的重要手段,应尽早采用。CT检查不仅要观察颅内血肿、脑挫裂伤和脑水肿本身的表现,更应注意脑室的形态、大小、中线结构有无移位及移位程度。

3.MRI检查 MRI检查对某些颅脑损伤后改变的诊断有独特的作用,但不能代替CT检查。急性期的诊断价值不如CT。

4.诱发电位检查 对判断颅脑损伤的伤情和部位有重要价值。

5.脑血管造影 无CT检查条件下可用,对诊断脑外血肿,如亚急性或慢性硬膜下血肿、外伤性血管病变有一定的作用。

三、急救措施

1.询问伤情,了解患者有无昏迷、昏迷时间长短、有无中间清醒期、近期遗忘、呕吐等。检查瞳孔、血压、呼吸、脉搏,按颅脑损伤的程度将患者安置于抢救室或监护室。

2.保持呼吸道通畅,吸氧,监测呼吸功能,必要时行气管插管或气管切开,进行机械通气。定时吸除呼吸道分泌物,确保气道通畅。

3.迅速建立有效的静脉大口径通道,做好配血、验血准备。

4.控制脑水肿,降低颅内压可选用20%甘露醇250ml(根据病情需要酌情加呋塞米)30min内快速滴注,也可遵医嘱应用大量激素、清蛋白(白蛋白)。

5.开放性颅脑损伤患者,原则上尽早争取在伤后6h内进行清创缝合,最迟不超过72h。有颅内血肿者可钻颅抽吸或开颅清除血肿。对病情危重或脑受压症状明显者应紧急手术抢救。头部出血量大,伴出血性休克时,应争取积极抗休克处理,予以输血和应用升压药,尽快纠正低血压。

6.凡有手术指征者应及时做好术前准备:备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿。

7.凡有伤口者,均应做破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)皮肤试验,并根据病情给予抗生素,预防感染。

8.尽快做好各项辅助检查:头颅X线摄片、CT,以明确诊断。

9.严密监测生命体征、瞳孔、意识,及时发现病情变化。对意识障碍伴躁动的患者应防止坠床,应用约束带和加床栏进行保护。躁动剧烈者遵医嘱给予适当的镇静药或催眠药物。

10.做好抢救和监护记录。

四、监护要点

(一)一般护理

1.将患者安置于抢救室或监护室,保持环境清洁、安静。

2.每15~30分钟定时观察记录神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏,并及时向医师汇报。

3.根据患者病情合理安置患者体位

(1)颅内压增高时,宜取头高位,以利颈静脉回流,减轻颅内压。

(2)低颅压患者适取平卧位,如取头高位则使头痛加重。

(3)患者脑脊液漏时,取平卧位或头高位。

(4)重伤昏迷患者取平卧、侧卧位,以利口腔与呼吸道分泌物向外引流,保持呼吸道通畅。

(5)患者休克时取平卧或头低卧位,时间不宜过长,避免增加颅内淤血。

4.营养支持。伤后2~3d一般予以禁食,如患者病情稳定后无法进食,可用鼻饲给予要素饮食,如能全力等。

(二)专科监护

1.意识 意识障碍是颅脑外伤最常见的症状之一。可以根据患者语言、睁眼及有无自主运动来判断,是否发生昏迷或昏迷程度有无变化。

(1)原因:①脑水肿;②脑缺氧;③颅内压升高。

(2)临床表现:①嗜睡。为早期较轻微的意识障碍,患者处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能正确回答问题。②朦胧。患者对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。③浅昏迷。意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。④深昏迷。意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。

(3)护理措施:①监测神志,并以GCS评分标准记录患者对外界刺激的反应。如发现患者由清醒转为嗜睡或躁动不安,或有进行性意识障碍加重时,应尽早行头颅CT扫描,为确定原发损伤的程度和继发性损伤的发生、发展提供可靠依据。②继发性损伤者,给予床栏、约束带保护患者,防止坠床、自伤等意外情况的发生。

2.瞳孔 严密观察瞳孔的变化对脑外伤的病情观察有重要的意义。如瞳孔对称性缩小伴有脑膜刺激征,常为伤后出现的蛛网膜下腔出血;如双侧瞳孔针尖样缩小、光反应迟钝,伴有中枢性高热,深昏迷则多为脑桥损害;伤后伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大,伴对侧肢体运动障碍,则提示伤侧颅内血肿;如瞳孔对光反应消失、眼球固定,伴深昏迷和颈项强直,多为原发性脑干伤;如一侧瞳孔进行性散大,对光反应逐渐消失,伴意识障碍加重、生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪,是脑疝的典型表现。

3.生命体征与肢体活动 严密观察生命体征的变化,注意有无两慢一高的现象:即血压呈阶梯式上升,脉搏呈阶梯式减慢,呼吸深慢。观察患者的肢体活动度,伤后一侧肢体少动或不动,对疼痛刺激反应迟钝或无反应,有锥体束征,并呈进行性加重,应考虑血肿引起脑疝或血肿压迫运动中枢,出现大脑强直为脑疝晚期。

4.脑水肿的观察与护理

(1)观察要点:①患者主诉头痛、恶心或喷射性呕吐;②意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大及对光反应减弱或消失,生命体征改变,癫发作、继发性偏瘫、脑疝。

(2)护理措施:①患者静卧,保持头部正直,防止呼吸不畅;②连续心电监测,观察患者的神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、颅内压等,及时发现病情变化,并向医师汇报;③给予高流量吸氧,4~6L/min,保持呼吸道通畅,防止脑缺氧;④根据病情调节输液速度,准确记录24h出入液量。

(三)并发症的观察与护理

1.癫

(1)原因:①外伤致大脑皮质激惹或损伤;②颅内压增高;③高热;④脑缺氧。

(2)护理措施:①防止误吸与窒息。有专人看护,解开患者衣扣,头转向一侧,摘除义齿,及时清除口腔内异物,保持呼吸道通畅。上、下磨牙之间置牙垫,防舌咬伤。②高流量吸氧,改善脑缺氧。③癫发作和发作后躁动患者,应加强防范,避免发生坠床。④癫持续状态患者使用地西泮(安定)时,应注意观察呼吸,如呼吸停止,应立即行辅助呼吸。⑤详细记录癫发作时间、性质、持续时间及用药剂量。

2.压疮

(1)原因:①患者因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位,致局部长时间受压;②限制体位;③全身营养不良;④局部物理、化学刺激。

(2)护理措施:①定时协助患者改变体位,限制体位者,受压部位定期减压,避免局部皮肤长期受压,可使用海绵床垫或气垫床,并按摩骨隆突处;②保持皮肤清洁干燥,床单平整,及时更换衣被;③定时检查患者皮肤情况,如发现皮肤红肿应及早处理;④勤剪指甲,对烦躁或意识障碍者应适当约束双手,以免自伤或抓破皮肤。

3.高热

(1)原因:①下丘脑、脑干损伤,导致体温调节中枢失常,而引起中枢性高热;②伤口、颅内、肺部或泌尿系感染。

(2)护理措施:①定时测量体温。如体温>38℃,即采取降温措施,温水擦浴、乙醇擦浴(禁擦心前区、后颈、腹部及足底)、头置冰帽及大血管处置冰袋、降温毯持续降温等。②冬眠低温疗法。用于重型颅脑损伤,防止脑水肿,也可用于高热。冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为3~5d,降温不宜过快,要定时测体温并观察全身情况,以肛温32~34℃为宜。③亚低温治疗。亚低温能显著控制脑水肿,降低颅内压,减少脑组织细胞耗能,减轻神经毒性产物过度释放等。目前临床常用半导体冰毯机制冷与药物降温相结合的方法,使患者肛温维持在30~34℃,持续3~10d。亚低温治疗应注意:a.定时监测生命体征。采用床边监护仪连续监测,亚低温状态下会引起血压降低和心率减慢,应严密观察患者的心律、心率、血压等,尤其应注意呼吸情况,应用肌松药的同时可用呼吸机辅助呼吸。b.观察降温效果,及时记录。c.降温毯置于患者躯干部、背部和臀部,皮肤温度较低,血循环减慢,易发生压疮,应定时翻身、按摩,减轻皮肤受压,改善低温下的血液循环,防止局部冻伤及压疮的发生。

4.消化道出血

(1)严密观察患者生命体征,密切注意患者有无腹胀、呕吐、呕血、便血等症状。

(2)出血期护理:①禁食;②意识障碍及呕吐患者头偏向一侧,防止误吸、窒息发生;③遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

(3)便血患者,随时清理床单,清洁肛周,擦洗会阴及臀部,防止肛周皮肤溃烂。

5.肺部感染

(1)做好空气消毒措施。

(2)吸痰应及时、充分、有效,并严格无菌操作。

(3)定时翻身、叩背,防止坠积性肺炎(图1-3)。

图1-3 颅脑损伤救护流程

(席淑华 谢少飞)

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