涌吐痰食法

【原文】

病人手足厥冷，脉乍紧1者，邪2结在胸中3，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）

瓜蒂散方

瓜蒂、赤小豆。

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散一钱币，温顿服之。不吐者，少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【词解】

1．脉乍紧：乍，忽然。指脉忽然出现紧象。

2．邪：指痰浊积饮宿食。

3．胸中：泛指胸膈胃脘处。

【释义】

本条辨胸膈胃脘处痰食停滞致厥的证治，是针对有形邪气停留胃脘的一种祛邪法。手足厥冷，因胸中痰食阻滞，胸阳不得四布，浊阴不降所致。辨证要点是脉乍紧，紧为邪结。结合心下满而烦与饥不能食，则知邪结在胸中。胸阳被遏，故心下满而烦；实邪壅塞，故饥不能食。临床中此证病变部位已不单纯局限于胸中，而涉及脾胃、肝胆等，症状表现也比较复杂。

由于本证有形邪气停留部位较高，在胃脘以上，《黄帝内经》曰：“其在上者，因而越之”，实邪在上，故当须吐之，宜瓜蒂散。可参太阳病篇166条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”。

【方义】

瓜蒂散的主要功效为涌吐痰食。本方根据《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”的原则制定，以吐法驱除停留胃脘之宿食冷饮、阻滞胸膈之痰涎积饮等实邪。瓜蒂味极苦，有涌吐、祛湿消水、祛湿退黄等作用。赤小豆味甘酸，利水除湿。两药配伍，具有酸苦涌泄之功。豆豉轻清宣泄，解热除烦，载药上行，更助涌吐之力。且赤小豆、香豆豉二药合用借谷物以保护胃气，使不致影响饮食也。

主治上脘宿食或胸膈痰涎等。其症可见食不下、胸脘痞满、恶心呕吐、便秘、尿黄、黄疸、头痛、烦躁、狂妄、抑郁、突然昏倒、气上冲咽喉、不得息、心下满而烦、饥不能食、上脘部拒按等。但必须具有停食的事实，或有吐出为快的感觉，或有痰和热相兼的症状，脉必须浮而有力。

具体用法：甜瓜蒂（炒黄）、赤小豆各等分研末，分别捣细和匀，每服1.5～3克，用淡豆豉10克煎汤送服。必要时可以干净鹅毛探喉取吐。得畅快呕吐后，立即停药，不可多服。本方涌吐之力峻猛。若用之得当，收效甚捷；用之不当，最易伤人，因此体虚、失血之人应当慎用。临床加减：可参张子和瓜蒂散、独圣散、三圣散、茶调散、稀涎散等。吐为祛邪，邪去之后当合理调养方能善后。

【历代论述】

汪苓友：此条证，乃厥阴病用吐之法也。病人者，厥阴病之人也。言病则气上撞，心痛之义已该其中，厥冷而但云手足，乃厥之微者也。厥则阳邪内陷，脉不当紧，今则脉乍紧者，知邪气仅结于胸，未入于胃，故邪结故脉紧也。邪在胸中，故心下满而烦，胃无邪故饥，不能食者，胸邪窒塞，于食有碍，故虽饥而不能食也。仲景法，邪在胸中者，宜吐之，故与瓜蒂散以吐胸中之邪。（《伤寒论辨证广注·辨厥阴病脉证并治法》）

柯韵伯：手足为诸阳之本，厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒，乍紧者，不厥时不紧，言紧与厥相应也。此寒结胸中之脉证。心下者，胃口也。满者胃气逆，烦者胃火盛。火能消物，故饥；寒结胸中，故不能食。此阴并于上，阳并于下，故寒伤形，热伤气也。非汗下温补之法所能治，必瓜蒂散吐之。此塞因通用法，又寒因寒用法。上条是阳明中风脉证，此条是阳明伤寒脉证。上条（注：指166条）是阳明小结胸，此条是阳明大结胸。太阳结胸因热入，硬满而痛为有形，故制大陷胸下之。阳明结胸因寒塞，硬满不痛为无形，故制瓜蒂散吐之。（《伤寒论注·卷三·瓜蒂散证》）

【病案分析】

吕同杰医案：李某，女，40岁。初诊于1962年5月1日。无明显诱因出现纳呆，乏力，每嗅及硫黄味5年余。伴有口吐白黏痰。终日萎靡不振，家务难以自理。舌质淡、苔白，脉细滑。予以瓜蒂散。瓜蒂9克，赤小豆60克，豆豉30克，水煎1 000毫升，先饮一半，得快吐后停服。药服1剂吐出黏痰有大半痰盂，如冰粉状，自感胸脘轻爽，硫黄味尽除。随访数年，身体健康，未再复发。

按语：吕老用瓜蒂散治痰阻胸膈证，取瓜蒂味苦而性涌泄，赤小豆入血而利水解毒，豆豉通气发汗，催吐而不忘调和气血。并用散剂改作汤服亦收良效[8]。