栀子豉汤治胸膈郁热案

胸膈郁热证，多见于外感热病重症之后，即仲景所谓“发汗吐下后”，良由郁热蕴结胸膈，或郁于心包引起，有的则夹无形之痰热阻塞神窍，通常以神志症状最为突出，多表现为烦证。

《伤寒论》76条所述虚烦不得眠、心中懊、反复颠倒，就是不同程度的烦证。因其发生于汗吐下后，由余热蕴结引起，故称之为虚烦。此种虚烦，与太阳表证之烦，水饮停聚之烦，阳明热盛之烦，半表半里之烦，易于辨别；惟与三阴病阳虚欲脱之烦，形证极似，而本质全非，当注意辨别。三阴烦证与胸膈郁热之烦证，虽然两者都以躁不得卧，反复颠倒为主证，但前者病势急迫，常因剧烈吐利或大失血引起，预后严重，后者常发生于病趋缓解的恢复过程中，预后佳良；前者伴有脉微欲绝，四肢厥逆，面色惨白，甚至冷汗淋漓等症状，后者脉来有力，手足温和，面色潮红或正常，一般情况也较好。临床所见，胸膈郁热常灼津为痰，故多夹痰热为患，单纯性郁热者少见。此种郁热夹痰，热非实热，痰非实痰，邪非实邪，故苦寒泄热、涌吐祛痰、攻下去实，皆非所宜，单纯的安神宁心更是隔靴搔痒，无济于事。必须轻清宣透郁热与涤化痰热并举，邪去神才可安。病案举例如下。

【脉案】陈某，男，5岁，新都县委家属。1975年4月13日初诊。

病史：患儿于3个月前因患高烧、抽风、昏迷等症，西医疑为“脑炎”，用过大量抗生素及其他西药治疗，热退、痉止、神清，病情缓解。之后，随即出现神识错乱，哭笑无常，问非所答，终日乱打乱跳，烦躁不宁，无片刻安静，须二三人看管，服中西药未进一步见效。

刻诊：察其面色红光，口唇鲜红，舌质红而苔薄黄，脉滑数。病儿系独生子，父母甚痛爱，经本院某君介绍，专程前来就诊。病儿一行计有：介绍病者夫妇2人，专门看护者3人，病儿及其父母3人，一共8人，挤满郭老厅舍，显示不惜一切代价务必治愈之状。

辨治：胸膈郁热夹痰，阻于心包。既要涤痰开窍，也当透达郁热。选栀子豉汤加味煎汤送服安宫牛黄丸。

安宫牛黄丸，每日3次，每次半粒；用栀子9g，豆豉9g，竹叶9g，竹茹15g，每日1剂，煎汤送服丸药。

病家条件优裕，诸药皆能到手，服上方半个月许，证候悉解，再服一旬，巩固疗效。于同年7月中旬专门来电感谢某君为之介绍，并略叙上述治疗经过。

【治验思路解析】患儿心烦已极，手足躁扰无暂时安，此正《伤寒论》78条所云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之”，即胸膈郁热之证，故用苦寒质轻的栀子，清透郁热；苦平味薄的豆豉，宣表解热，和降胃气；两药合用，清中有宣，宣中有降，故可清宣郁热，治心烦懊。但本案患儿更有神识错乱，哭笑无常，已是郁热夹痰阻于心包之象。栀子豉汤只有清透郁热之功，而无豁痰开窍、清心宁神之能，于是借来温热学家独创之安宫牛黄丸，以全其功。全方用药精练，药味清灵，能直捣黄龙，主旨鲜明，使郁热清，痰闭消。

此外，栀子豉汤加竹叶、竹茹，药味清新，质地清灵，一者透散郁热药味自当轻清，二者又兼顾了患儿年幼，药味不宜过苦的小细节，使药物能尽入其口，发挥作用。毕竟儿童喝药的配合度不高，药味如果太苦，服药更显困难。郭老强调，小儿科方药，若能既重视疗效，又能兼顾药之味道，自然更能事半功倍。