桂枝加附子汤治误汗亡阳案

【脉案】苏某，女，37岁，干部。1965年11月15日就诊。

病史：患者素来体质薄弱，形体瘦削，精神欠佳。常有腰酸痛，反复尿频尿急，已3年余，西医诊断为慢性肾盂肾炎，小便多次培养均有产碱杆菌生长。此次因过度劳累复发，服西药后尿频急已缓解，唯尿培养未阴转而收住院治疗。

刻诊：入院当日即冒风寒，头痛，一身不适，时时恶风，微热，无汗，苔薄白润，脉浮弱。

辨治：劳淋兼外感，先治感证，后治淋证。投以辛温发表剂。

处方：葛根15g，羌活10g，防风10g，紫苏10g，荆芥10g，陈皮10g，生姜10g，红枣10g。

中午汤药送至，连服两杯，傍晚大汗淋漓，心慌气怯，四肢厥冷，面色苍白，不欲多语，脉微细。显然是发汗太过，损伤阳气，病由太阳之表，向少阴之里急剧转化。急开桂枝加附子汤原方。

处方：制附子15g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，红枣15g，甘草15g，急煎顿服。与服2次，病人汗止厥回，安然入睡，脉搏亦较明显，病情化险为夷。

【治验思路解析】一般解表，或辛温，或辛凉，再视兼证，略事加减，不难掌握。唯有虚人外感，最难处置，只宜轻清宣透，微开皮毛，取微似有汗，切忌重剂发汗之品，有的还当配扶正之药，方保无虞。桑菊饮、参苏饮、柴胡桂枝汤为常用之方。此等病人，表卫最虚，给予解表治疗，约有两种情况：一是投一般解表剂不作汗，必加入人参鼓动正气，才能微汗出而表邪解；另一种情况则是对解表药极为敏感，甚至引起大汗亡阳亡阴之变，只有在实践中摸索掌握分寸。正如此案患者，本非求治外感，但痼疾未愈，新感风寒，自当宗仲师之训，表证为急当先解表，后治其里，这是治病的基本原则，并无过错。郭老初诊以头痛、无汗为辨证眼目，认为当属外感风寒，寒邪闭遏肌表，这也辨证准确，但忽略了患者体质素弱，痼疾伤肾，脉浮弱这几个正虚之征，因此错将虚人外感辨为外感表实证，直投辛温发汗之剂。本属虚人感冒，又强发其汗，不仅耗伤阴津，而且损阳，阳虚不固，则阴更不能自守，遂见大汗淋漓、四肢厥冷、脉微细等阳亡之征，急按《伤寒论》第19条所言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，投桂枝加附子汤原方温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆加人参汤急煎方能奏效。因病情急迫，处方用药不可太杂，以免药力分散，故投仲景原方，以期效专力宏之效。方中附子起到回阳救逆之功，阳固才可阴敛，其使用至为关键，但需注意两点：①亡阳之证，阳气已呈外散耗脱之势，辛热之品能行能散，虽能温阳，也有躁动辛散之弊，因此阳亡只证，不能只知大剂使用温阳之品，还必须防止阳气的外散，二者兼顾，方为上策。如《伤寒论》中回阳救逆的基础方——四逆汤中附子仅用一枚（据考证约15～20g），反而甘草二两（汉代一两≈15.625g），用量重于附子，一者自为解毒而设，二者甘草益气，也有气固而防止阳脱之意。而桂枝加附子汤中也是一散一收，温固兼举，对于亡阳轻证，较为适合，若为亡阳重证，自当四逆汤或四逆加人参汤为宜。②在20世纪60年代，西医急救技术尚不完善时，中医救治急证可谓运用广泛。此案为急证，中医处方用药后必须急煎取汁灌服患者，但方中附子有毒，急煎恐难尽解其毒，为避免用药不安全，郭老采取了附子用量不大（15g），并以同等剂量生姜、甘草制约附子毒性，急而不乱，示即便情况紧急，也不能忽视用药的安全性。古有仲景诸贤本是如此（如四逆汤中甘草重用），现代中医更当谨遵。如遇此类急证，若涉及有毒药物，在现代西医急救技术较为完善情况下，短时间内有西医救治，中医更有发挥救急又安全的治疗优势，更能力挽狂澜于危急重证。