子宫内膜癌治疗后的激素治疗

研究证实长期单一的雌激素替代治疗是子宫内膜癌发病的风险因素，联合应用孕激素可以明显降低这种风险。有资料表明，对于每月应用醋酸甲羟孕酮＜10天的HRT妇女，低剂量甲羟孕酮增加发生子宫内膜癌的风险，而每月应用甲羟孕酮不少于10天，则甲羟孕酮剂量与发生子宫内膜癌的风险无明显相关，在不同HRT疗程的情况下也存在这种规律。

以往由于高水平雌激素与子宫内膜癌的密切相关性，子宫内膜癌术后患者一直是HRT应用的禁忌，子宫内膜癌手术或放射治疗后的患者能否应用HT观点不一。经常被人们提及的是1986年Creasman的研究结果，研究观察治疗后的子宫内膜癌患者222例2年，其中34例经阴道用雌激素，7例口服雌激素，6例口服和阴道给雌激素；口服药为结合雌激素每天0.625 mg或1.25 mg，每月用25天，经阴道用结合雌激素1.25 mg或0.625 mg 1个月之后每周用药3次。在子宫内膜癌术后15个月开始用ET，中位治疗期26个月，而174例未用雌激素。结果认为ET并不增加肿瘤复发的危险。Lee等对接受过手术治疗的44例低复发危险性子宫内膜癌患者（临床I期、分化I级或Ⅱ级、浸润肌层深度＜1/2、无淋巴结或远处转移）进行了研究，给予口服结合雌激素0.625～1.25 mg/d的HRT（其中15例联合应用雌孕激素），2/3患者给药开始时间在术后第1年，其余的在术后2年。平均治疗用药时间为64个月，用HT的患者中未发现肿瘤复发和因肿瘤复发死亡，而在对照组99例未接受HT的患者中有8例复发8例复发死亡。作者提出经过手术治疗的低复发危险性患者可以给予HT。Chapman等回顾分析了62例子宫内膜癌Ⅱ期治疗后患者口服0.625 mg/d结合雌激素，其中33例加用甲羟孕酮2.5 mg/d，中位开始给药时间为8个月，中位用药时间为39.5个月，另有61例同期别的子宫内膜癌术后患者未用HT作为对照，结果两组总的死亡例数比较差异无统计学意义，无瘤生存率比较差异无统计学意义。但是作者没有分析单用雌激素者和雌孕激素联合应用者的差异。Suriano等对1984-1998年期间治疗的249例手术分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的子宫内膜癌患者进行配对研究，其中腺癌占90%以上。130例在初步治疗肿瘤之后开始雌激素补充，49%添加孕激素，119例不补充激素。从产次、肿瘤分期、浸润深度、病理、手术处理、术后化疗、淋巴结情况、现有疾病等方面进行匹配，共得到75对，比较其复发及病死率。这些病例中大部分为FIGO分期ⅠB子宫内膜癌ⅠB期，ⅡA、ⅢA、ⅢB期占15%，Ⅳ期或者使用过他莫昔芬者未纳入研究。75例接受雌激素补充的患者中，57%在术后0.5年内（平均212个月），16%在术后0.5～1年，剩下的27%在1年以后开始补充激素。大多数患者采用口服结合雌激素0.625 mg/d，49%添加孕激素者是每日再加醋酸炔诺酮2.5 mg。激素补充者平均随访83个月，未用激素者平均随访69个月。75例激素使用者中有2例复发（1%），而75例未使用激素者中有11例复发（14%）。术后6个月之内开始补充雌激素者中无1例复发。Lauritzen等随访观察子宫内膜癌治疗后用HT者10年，子宫内膜癌Ⅰ期术后用HT者平均生存期为7.8年，术前术后均用HRT者平均生存期为9.7年，两组的生存期均明显比对照组平均生存期6.3年长。在分析子宫内膜癌Ⅱ期的术后病例得到的结果相同。另外，两个缺乏病例对照组的观察研究分别讨论分析了31例和20例子宫内膜癌术后患者，同样没有得到使用HT者会增加危险地证据。

Baraka等为明确在子宫内膜癌Ⅰ期或Ⅱ期治疗后患者使用ET是否影响复发率和生存率。观察符合条件的子宫内膜癌患者在全子宫切除和或盆腔、腹主动脉淋巴切除手术治疗后应用ET或安慰剂，用药时间3年，随访2年。结果显示1 236例中位随访时间35.7个月，期别、级别、病理组织类型、接受进一步治疗的百分率两组基本相似。618例中位给药年龄是57岁（26～91岁）。251例（41.1%）在治疗结束后使用ERT，发现复发14例（2.3%），8例（1.3%）出现新的恶性肿瘤，26例（4.2%）死亡，5例（0.8%）死于子宫内膜癌；安慰剂组中位给药年龄57岁（30～88岁），12例（1.9%）复发，10例（1.6%）发生新的恶性肿瘤，9例（3.1%）死亡，4例（0.6%）死于子宫内膜癌。虽然这一研究不能最终反对或支持雌激素与子宫内膜癌的复发有关，但是至少说明雌激素的应用导致的复发率和新的恶性肿瘤发生率是低的。Levgur关于子宫内膜癌的4个病例对照分析研究，包括537例，其中228例患者接受ET3.5%出现肿瘤复发，而在未用ERT的309例患者中肿瘤复发率为16.5%。因此认为某些时候权衡利弊在早期内膜癌患者中应用ET是可行的。

Maxwel回顾性分析子宫内膜癌Ⅰ期和Ⅱ期治疗后的110例黑人妇女和1 049例白人妇女应用ET的情况和肿瘤复发率和生存期，随访3年，结果56例使用ET的黑人妇女中有5例复发，而521例应用ET的白人妇女中有8人复发。在黑人妇女中调整后的复发率为11.2（95%CI，2.86～43.59），结论是：同样治疗条件下，子宫内膜癌Ⅰ期治疗后黑人妇女无复发的生存期比白人妇女短，接受ET后肿瘤复发的风险黑人较白人增加。

目前研究尚未发现充分的证据认为ET可以促进已经治疗的宫内膜癌患者复发，并且ERT加用孕酮可以减少复发的危险，对绝经期妇女的预防心血管疾病和骨质疏松症的作用要重要的多。激素替治疗法的使用还没有足够的证据明确的制定具体的使用建议，多数作者认为雌激素使用需要权衡对患者的利弊。