（一）随访计划
在随访对象治疗结束后出院时制定随访计划，根据肿瘤类别及治疗情况确定随访期限。妇科恶性肿瘤为终生随访，5年内密切随访，3年内严密随访。良性肿瘤每半年到1年复查1次，上皮内瘤变和癌前病变每3～6个月复查1次，或根据患者具体情况制定随访计划。
具体随访时间主要根据所随访的肿瘤类型、研究的目的、观察的指标而定。通常治疗后第1年每月门诊复查1次，第2～3年每2～3个月复查1次。第4年开始，视患者的具体情况而定，病灶消失、生活质量良好者，每半年随访1次，病灶存在或复发转移者，仍需每3个月随访1次或根据情况给予更为密集的随访。第6年开始，无病灶者每年随访1次，病灶存在或复发转移者，仍然每3个月随访1次或根据情况给予更为密集地随访。妇科常见恶性肿瘤治疗后5年内随访可参考表5-1。
（二）随访体系的建立
科室的随访体系由科主任（担任医疗顾问，负责健康咨询）、护士长（负责具体安排及组织实施工作）、随访员（数名住院医师和数名有经验的肿瘤专科护士组成，负责健康教育和住院患者便民服务及出院后的随访工作）、病友代表3～5名（由健康情况较好、组织能力较强的患者担任，负责反馈建议和要求）组成。
（三）随访工作程序
首先对住院患者进行筛选，确定随访范围，对随访范围内的患者建立随访卡；然后，根据联系方法通过电话、信件等方式进行随访，最后，将随访记录结果记录在随访卡和随访记录单上并输入计算机，进行随访资料保存。
表5-1 妇科恶性肿瘤治疗后5年内门诊随访时间表
随访卡内容（表5-2）：包括患者的一般资料（如姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、诊断、治疗方案等）和随访结果如随访日期、死亡日期、死亡原因、随诊简记以及距离出院年限等项目。另外，家庭住址、电话及邮编、联系人（姓名、电话及邮编）等要详细填写，电话要包括患者和家属的住宅电话和手机。
随访记录表除上述项目外，还有肿瘤患者治疗记录，包括经治医师、出院情况、治疗情况（如手术治疗、化疗、放疗、免疫治疗、中药治疗、局部治疗等）。另有随访情况、随访次数及时间、随访内容、患者状态、出院后治疗、病情变化、死亡日期、死亡原因、归档日期等。
（四）随访工作的主要方式
目前主要采用3种方式：通讯方式（信函、电话、网络等）、家庭访视及预约到医院复查。
1.信件随访 信件是最早广泛采用的随访方式。通过随访卡查阅患者的联系方式，并给患者或家属发信，通过回信了解患者随访时的情况。随访信件格式应标准化，内容包括对患者的问候，询问患者目前的身体状况、不适主诉、当地复查结果以及需要解决的问题等，并提醒患者定期到医院复查。信件内应注明随访组的各种联系方式（如电话、电子邮箱等）及联系人，并附有贴好邮票写好回信地址的信封，以便患者联系。信件应简明清晰，尽量避免患者理解偏差。根据患者或家属的回信内容，将随访的结果记录到随访卡上。对患者来信提出的医疗问题应认真给予回复。信访特别适合于农村、边远地区，有经济适用的优势，但有工作量大、随访周期较长、信息准确率差、随访回复率低的缺点。
表5-2 妇科肿瘤患者随访卡
2.电话随访 目前，电话在随访工作中发挥着越来越重要的作用。其优点在于直接与患者或家属联系，缩短了医患之间的距离，将健康教育延伸至患者家庭，能对患者的病情变化、后续治疗等实施指导与监控，及时督促患者门诊复查，早期发现复发、转移，提高患者对医嘱的遵从性。另外，针对部分肿瘤患者出现焦虑、抑郁等心理障碍并引起躯体症状、影响治疗效果、加重病情及降低生活质量的特点，随访人员可给予个性化指导，改善患者精神状态，提高治疗效果。
电话随访亦应询问患者目前的身体状况、不适主诉、上次门诊复查时间及复查结果，目前需要解决的问题等，并提醒患者定期到医院复查。电话随访明显提高随访率，获得的资料比较准确可靠。但电话费用昂贵，且耗费随访工作者时间较多。
3.家庭访视 家访一般是在前2种方法不能奏效的前提下才使用。对于卧床的患者，医疗随访人员还可同时进行查体和咨询工作。本法由于受人力、物力限制应用较困难。在以社区医疗为基础的三级医疗网络建立比较完善的地区，家庭访视如能交予社区医师完成，并定期反馈，则可大大降低家庭访视的难度。
4.门诊随访 对妇科恶性肿瘤治疗后的患者，应强调定期门诊随访。在患者肿瘤确诊后应及时登记，出院时给患者发放随访登记卡（患者用，表5-3），根据不同类型肿瘤，注明门诊复查时间，要求患者定期来院进行查体、相关影像学、实验室检查等，并记录随访资料。门诊随访获得的临床资料最可靠最全面。对于外省市或偏远地区的患者，可于当地大医院复查相关项目，并定期电话或信函随访。
5.网络随访 目前，利用互联网进行随访呈现迅速发展的趋势。患者和医师之间可以通过发送email或进行视频对话的形式进行交流。患者可以通过网络了解他们所做的实验室检查结果及监控病情变化。随访人员通过网络对患者进行医疗跟踪服务，回答问题，安排门诊复查，指导合理用药、辅助治疗等，简单、方便、迅速。这种方法扩大了医患交流的途径，值得推广。
（五）妇科肿瘤随访工作存在的主要问题
失访是当前随访工作存在的最主要问题，针对随访率低下的原因进行分析，可采取如下对策。
1.患者及家属对肿瘤随访的重要意义没有充分的认识。患者或家属对肿瘤的认识不清，存在恐惧心理，不愿意别人问起；家属隐瞒病情，不愿给患者增加心理负担，拒绝与医院的一切联系；患者已经去世，家属不愿接触有关患者生前的患病资料，拒绝联系等。针对上述原因，医护人员在患者住院期间，即应对患者及家属普及相关疾病知识，重点强调随访的重要意义，并在出院时发放随访卡，告知患者定期随访有利于控制疾病，延长寿命，提高生活质量，争取患者及家属的积极配合。同时，针对不同肿瘤的特点，制定合适的随访期限和随访时间表。保证在恰当的时间随访，强调近期及时随访。对于治疗后前5年，特别是前2～3年的患者一定要密切随访。除已知明确死亡日期和原因的患者外，对各种原因造成的无应答患者，强调主动联系，再次发信随访，直至获得准确的应答结果为止。对往年积累下来的失访对象，必要时还应该上门随访。
表5-3 门诊随访登记卡（患者用）
2.随访渠道不通畅。入院时患者及家属未留详细地址，或地址电话书写潦草，有错别字，不能辨认等。由于患者家庭搬迁，固定电话、手机号码变更，导致无法联系等。随访人员应在患者住院期间认真与其核对全部个人信息，包括尽量多的联系人信息，最好是打印后核对，防止错漏。在患者的随访卡上应留有随访电话，告知患者如个人联系方式发生变动，应尽快通知随访人员。
3.随访人员对随访工作的重要性缺乏认识，不愿意花时间随访；沟通能力有问题，导致患者对随访人员不信任，不愿提供详细情况。需提高随访人员的综合素质，加强随访人员的专业知识培训，包括随访工作知识、医学专业知识、肿瘤专科知识、营养学知识、心理学知识等。培养沟通的技巧和倾听的艺术，在尊重和理解患者的同时，方可有效地获取信息。
4.科室未管理好随访资料，随访无计划。建议由专人管理随访资料，建设随访管理系统，网络化管理，使随访科学化、规范化。可按随访计划，每月将当月需随访的对象调出，进行随访。随访后的结果随时输入储存，对所有门诊医师强调有随访患者时需通知随访人员，及时记录随访信息，防止遗漏。另外，加强病案系统管理，保证随访病历存档。
5.医患关系不和谐，患者不愿配合。医护人员努力改善医患关系是促进随访工作的大前提。根据各科自身条件，可建立医患手拉手、肿瘤病友联谊会、复查绿色通道等各种健康网络，利用患者与患者间交流顺畅的特点，为其搭建交流平台，在开展健康教育的同时，开展随访信息校正，失访患者的再寻访工作。肿瘤患者联谊会有利于肿瘤患者及家属较为系统、全面地掌握疾病的健康知识，解决了恶性肿瘤患者医疗康复问题，对加强医患沟通，通畅患者复查随访渠道也具有重要意义。
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