为了更好地发挥胰岛素泵的性能优势，进一步优化血糖控制，在实际工作中要灵活地运用胰岛素泵的功能，按照医师以及患者设定的血糖控制目标，进行调整。
相对于传统的降糖治疗方法，胰岛素泵治疗的优势在于除了总体上能够使长期的血糖控制更加严格，改善HbA1c，控制慢性并发症的发生和发展，同时能够有效地减少血糖波动，因为许多研究显示餐后高血糖是大血管病变的危险因素，血糖的控制不仅在整体上要降低血糖，还要减小全天血糖的波动性，尤其是控制餐后高血糖。使用胰岛素泵的糖尿病患者大多数是1型糖尿病和血糖波动性比较大的2型糖尿病患者。这些患者的血糖控制特点是总体血糖控制差，血糖波动性大，对饮食和胰岛素的影响非常敏感。胰岛素泵的优势是可以按照患者的血糖波动特点设定基础率的方案，使胰岛素的输注更加符合生理需要。在临床上一些相对比较稳定的患者需要医师加以指导，努力去寻找血糖变化的规律性，通过多次自我血糖监测或者动态血糖监测的方法发现波动性的规律。我们可以根据以下几种情况调整胰岛素的参数。
一、优化基础率方案，使血糖更加平稳
（一）调整基础率的原则
一般1型糖尿病和病史比较长的2型糖尿病患者，由于存在餐后血糖波动，首先需要调整胰岛素基础率，只有基础率调整准确了，根据每餐的进食量设定餐前大剂量就会比较简单有效。开始可只粗略地设定几段基础率，目的是要根据随后数日的血糖监测结果判断是否调整各段基础率，或者增加基础率的分段数。然后按照以下标准确定是否调整基础率。
1．30原则 即每餐前血糖与前一餐餐后2h血糖相比改变应＜30mg／dl（1．7mmol／L）。
2．50原则 即每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变应＜50mg／dl（2．8mmol／L）。
如果不能达到上述要求，就要根据血糖监测结果，调整基础率，基础率的调整原则是应在血糖波动之前2～3h（短效胰岛素）或1h（速效胰岛素）作为调整的起始点。基础率每次调整应增加或减少0．1U／h（尤其对1型糖尿病病人）；如现有基础率＞1U／h，可增减0．2U／h。每餐前血糖与前一餐餐后2h血糖相比（睡前与晚餐后2h、3时与睡前、早餐前与3时），改变超过2mmol／L以上，则以0．1U／h的幅度进行增减。让患者遵照他们平时的饮食习惯进餐，但不要在两餐之间进食。
将餐后2h血糖与下一餐的餐前血糖进行对比，如果血糖到下一餐之前逐渐升高则增加基础率；如果血糖降低则减少基础率。餐后2h血糖与下一餐前血糖比较，相差≤2．8mmol／L。首先为了确认血糖的变化，在进行调整的2～3d要进行多次血糖监测以观察血糖的变化趋势。在检测过程中，血糖要控制在距目标血糖值的30mg／dl（1．7mmol／L）的波动范围内。
在检验基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要，要注意进食标准餐，防止热量过高或过低的饮食以免食物对血糖规律性的掩盖作用。同时不要做激烈的运动。在患病或者月经以及情绪不稳定期间，不要做基础率检测。
（二）如何调整基础率
1．精细调整夜间的基础率 首先使晚餐前血糖达标，在需要调整的当天，给予餐前大剂量胰岛素，常规进晚餐，于餐后2h检测血糖，目标值是不超过晚餐前血糖50mg／dl（2．8mmol／L），睡前检测血糖，如果血糖值在100～250mg／dl（5．6～14mmol／L），继续进行测试。凌晨3时检测血糖，如血糖在90～250mg／dl（5～14mmol／L）范围时继续检测。次日早空腹检测血糖，每2h1次，直到中午。如果血糖值在70～250mg／dl（4～14mmol／L），继续进行测试。进午餐时，监测血糖，给足够的餐前量后再进餐。根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动≤30mg／dl（1．7mmol／L），然后再检测1d，以确认结果。
2．精细调整上午的基础率 首先使早餐前血糖值达标，在需要调整的当天，根据较精确计算的糖类含量给予早餐前大剂量，并进早餐。餐后2h测血糖，目标值是不超过早餐前血糖50mg／dl（2．8mmol／L），午餐前检测血糖，如果血糖在70～250mg／dl（4～14mmol／L），则继续进行测试，每2h测一次血糖，直到晚餐时。如果血糖在70～250mg／dl（4～14mmol／L），继续测试。晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30mg／dl（1．7mmol／L）。
3．精确调整下午的基础率 首先使午餐前血糖值达标，在调整的当天，进午餐，餐前给相应的餐前大剂量，餐后2h测血糖，目标值是不超过目标血糖50mg／dl（2．8mmol／L），继续监测，晚餐时检测血糖，血糖在70～250mg／dl（4～14mmol／L），继续监测，每2h测一次血糖，直到睡前，如果血糖在70～250mg／dl（4～14mmol／L），继续监测，睡前测试血糖。根据血糖结果调整基础率，重复测试下午的基础率，直到血糖的波动不超过30mg／dl（1．7mmol／L），然后再检测1d，以确认结果。
在以上监测血糖的过程中，如果发生血糖较高时，按照设定的目标值和患者本人的胰岛素敏感指数（1500或1800法则）给予一个校正大剂量以消除临时的血糖波动，摸索基础率的规律性。基础率不足表现：不进餐时血糖也会升高；餐前餐后都是高血糖；经常需增加餐前或补充大剂量来纠正高血糖。基础率过高表现：经常低血糖（特别是半夜低血糖、早餐前低血糖、白天两餐之间的低血糖）。根据以上的血糖监测结果来按照血糖波动的时段相应地调整基础率。
注意在以下情况时会影响基础率的规律性，需要进行全面的调整。
（1）体重的显著变化：增加或下降5%～10%以上，某一时期活动量的发生显著的变化并有一定的规律性。
（2）患病期间：通常需要增加基础率30%～50%，而在发生腹泻、纳差以及特殊检查的准备阶段进食量减少时，需要较大幅度地减少基础率（30%～50%）。如果无法预期病情和基础率的变化趋势，则可以根据近期的病情变化，按照前述的基础率调整原则分阶段地进行，先给予较短时段的调整，根据实际需要加以延续，并监测血糖变化。
二、确定合理的餐前大剂量，控制餐后血糖
监测餐前大剂量的原则是首先按照进食量和患者的糖类系数给予合适的餐前大剂量。如果在前述基础率精确调整后餐后血糖仍不理想，则需要进行餐前大剂量的检验和调整。具体操作程序是常规用餐并注射餐前大剂量，餐后2h测血糖，升高幅度应＜50mg／dl（2．8mmol／L），并在餐后3h再次检测，血糖应逐渐下降，如果此时血糖＜70mg／dl（4mmol／L），停止测试并纠正低血糖，在餐后4h，血糖与餐前比较应在30mg／dl（1．7mmol／L）的波动范围内。重复检测并确认得到了正确的相关系数。
胰岛素泵使进餐更加灵活，提示根据不同的饮食结构，可以选择不同的餐前大剂量模式，如果选择得当，参数设置科学，可以优化餐后血糖，减少餐后血糖波动，同时防止下一餐前的低血糖。胰岛素泵可以使用的大剂量模式有。
（一）常规大剂量（给予常规波：1．5U／min）
一般用来校正进食高糖类、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物或零食后的高血糖。该模式操作简便，易于掌握，对于血糖稳定，或者对于血糖控制标准不是非常严格的患者，以及个人操作能力不是很娴熟的患者可以满足血糖控制要求。特别是某些品牌的胰岛素泵具有大剂量向导功能，可以根据餐前的即刻血糖数值、估算的糖类量帮助使用者计算需要输注多少胰岛素，这其中还估算了体内残余的有活性的胰岛素量。
（二）方波大剂量（方波：在某一时段内均匀输注完设定的大剂量胰岛素）
在0．5～8h一个大剂量：一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况，在以下情况可以选择方波大剂量，比如长时间用餐、正式的宴会、自助餐、用餐时间较长的儿童患者，由于糖尿病胃轻瘫而延迟消化的患者糖类含量少的饮食时。
（三）双波大剂量（双波：正常波＋双波）
一个常规大剂量后输注一个方波大剂量，摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时，可使用该特性。该方案适用于绝大多数进餐时使用，有多项研究正式双波大剂量对于控制餐后血糖更有效，减少餐后血糖升高和防止下餐前的低血糖，特别是对于血糖波动性较大的患者，灵活运用双波大剂量可以获得更好的血糖控制，当然也需要一定的操作技巧和对胰岛素泵双波大剂量参数的很好掌握。
（窦京涛 李 剑）
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