心肌生物标志物对心肌损伤的诊断价值

20世纪50年代以来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为发达国家及发展中国家最常见的心脏病。随着经济的飞速发展，生活节奏的加快，80年代后国内发病率已上升到第一位，病例数较50年代增加了7．53倍，已成为临床上最常见的疾病。近年来冠心病的诊断检查技术发展迅速，除心电图（ECG）和血液生化检查——心肌生物标志物检查外，还有超声心动图、核素心肌显像、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影及血管镜和血管内超声检查等。但这些检查有的价格昂贵，不适于临床动态监测，有的操作复杂、技术难度高，临床上难以推广。而血清心肌生物标志物检查为心脏病，尤其是冠心病心肌缺血、心肌坏死的诊疗提供了重要的实验室依据。临床上根据病人ECG特异的动态改变，临床症状表现，血清中相关心肌生物标志物的异常变化来诊断心肌缺血、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已被广泛接受。特别是对于缺乏典型胸痛症状的隐匿型AMI病人或ECG检查不到特有Q波的AMI的病人，血清心肌生物标志物的动态变化则更具有特殊诊断价值。临床所有检查方法中ECG和心肌生物标志物仍是使用最广和价廉的方法，如ECG可迅速诊断出2／3AMI患者。典型的AMI通过ECG ST段及T波的动态变化即可确诊，临床若遇ST段抬高性AMI应立即给予溶栓或PCI治疗而不必等待血清心肌生物标志物的检测结果；而对于非ST段抬高性AMI、不稳定型心绞痛及病情复杂、ECG无法确诊的患者的诊断，血清心肌生物标志物的检测有很大帮助。大量的临床实践发现，约有25%的AMI病人发病时没有典型的临床症状，约50%的AMI病人缺乏ECG的特异性改变。在这种情况下，血清心肌生物标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。结合ECG和心肌生物标志物的检测可诊断出95%的AMI患者，当然仍有2%～8%的患者可能被误诊或漏诊。

WHO在20世纪70年代制定的AMI诊断标准中，将心肌酶活性升高大于参考值上限2倍以上，定为AMI确诊的三大诊断指标之一，其中血清CK－MB活性升高为诊断AMI生化指标的“金标准”。

1998年，NACB起草了一份关于在冠状动脉疾病时心肌生物标志物应用建议的初稿，并以多种方式广泛征求意见，前后约100名专家学者以不同形式对这份初稿提出许多修改意见，最后达成统一意见。NACB建议，日常AMI诊断中可应用2类生化标志物：一类是早期标志物（症状出现后6h内血中就有增高）包括肌红蛋白（myoglobin，Mb）和肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CK），另一类是确定标志物心肌肌钙蛋白I（cardiac troptinin I，cTnI）和心肌肌钙蛋白T（cardiac troptinin T，cTnT），发病后6～9h血中出现增高并持续数天，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高。

近年来，缺血性心脏病建立了新的诊断技术和检测方法，生化标志物已从以心肌酶活性为主的检测，发展到目前的以蛋白定量为主的检测。欧洲心脏学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）根据多年的临床实践、科学研究和流行病学调查分析联合发表文件，并重新修订诊断标准。文件建议血清心肌标志物〔主要是肌酸激酶同工酶质量（creatine kinase isoenzyme mass，CK－MBmass）或cTnI浓度〕是诊断AMI发病的必要条件。本章节主要讨论血清心肌生物标志物在冠心病中的应用价值。