抗栓和抗心肌缺血治疗

（一）抗栓治疗

1．抗血小板治疗　冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即应使用（Ⅰ，A）。

（1）阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B）。继以100mg／d长期维持（Ⅰ，A）。

（2）噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg（拟直接PCI者最好600mg）（Ⅰ，C）。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg（Ⅰ，B）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg／d（Ⅰ，A）。新型抗血小板药如普拉格雷和替格瑞洛等也有应用前景。出院后，未置入支架患者，应使用氯吡格雷75mg／d至少28d，条件允许者也可用至1年（Ⅱa，C）。因急性冠状动脉综合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，术后使用氯吡格雷75mg／d（Ⅰ，B）至少12个月。置入DES患者可考虑氯吡格雷75mg／d（Ⅰ，B）15个月以上（Ⅱb，C）。若服用噻吩并吡啶类药物治疗时，出血风险大于预期疗效导致病死率增高时，则应提前停药（Ⅰ，C）。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（Ⅰ，B）。正在服用氯吡格雷而准备择期行CABG的患者，应至少在术前5～7d停药（I，B）。

（3）GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药：静脉溶栓联合GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药可提高疗效，但出血并发症增加。在前壁心肌梗死、年龄＜75岁而无出血危险因素的患者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用，可能预防再梗死以及STEMI的其他并发症。对＞75岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议使用。在经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（Ⅱa，A）、依替非巴肽（Ⅱa，B）和替罗非班（Ⅱa，B）是合理的。阿昔单抗用法：静脉推注0．25ms／kg，再以0．125μg／（kg·min）（最大10μg／min）维持静脉滴注12h。依替非巴肽（epiifibatide）用法：先静脉推注180μg，10min后再推注180μg，再以2．0μg／（kg·min）静脉滴注12～24h。替罗非班（tirofiban）用法：静脉推注负荷量25μg／kg，再以0．15μg／（kg·min）维持静脉滴注24h。在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药不推荐常规应用，可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者，可能获益更多。

2．抗凝治疗　凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。

（1）普通肝素：已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。rt－PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素60U／kg（最大量4 000U），继以12U／（kg·h）（最大1 000U／h），使APTT值维持在对照值1．5～2．0倍（50～70s），至少应用48h。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定APTT或活化凝血时间（ACT），待其恢复到对照时间2倍以内时开始给予皮下肝素治疗。对于因就诊晚、已失去溶栓治疗机会、临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗但临床判断梗死相关血管未能再通的患者，静脉滴注肝素治疗是否有利并无充分证据。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。

对静脉滴注肝素过程中行PCI的患者，需给予一定附加剂量，以使APTT值达到要求，注意：若需用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药，肝素剂量需酌情减量（Ⅰ，C）。

（2）低分子量肝素：由于其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。EXTRACT－TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）的联合应用提供了证据。依诺肝素用法：年龄＜75岁，血肌酐≤221μmol／L（男）或≤177μmol／L（女）者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg／kg皮下注射，1／12h，直至出院，最长使用8d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0．75mg／kg皮下注射，1／12h，最长使用8d。肌酐清除率＜30ml／min者，给予1mg／kg皮下注射，1／24h。

对已用适当剂量依诺肝素治疗而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次注射在8～12h，应静脉注射依诺肝素0．5mg／kg（Ⅰ，B）。

（3）磺达肝癸钠：是间接Ⅹa因子抑制药。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。无严重肾功能不全的患者（血肌酐＜265μmol／L），初始静脉注射2．5mg，随后每天皮下注射1次（2．5mg），最长8 d。不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时（Ⅲ，C），需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。

（4）比伐卢定，直接PCI时可考虑用比伐卢定，不论之前是否用肝素治疗（Ⅰ，B）。用法：先静脉推注0．75mg／kg，再静脉滴注1．75mg／（kg·h），不需监测ACT，操作结束时停止使用。若STEMI患者PCI术中出血风险高，推荐应用比伐卢定（Ⅱa，B）。

（5）口服抗凝剂治疗：STEMI急性期后，以下情况需口服抗凝剂治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 2～3（Ⅱa，B）。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时。需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

（二）抗心肌缺血和其他治疗

1．硝酸酯类　STEMI最初24～48h静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（Ⅰ，B）；发病48h后，为控制心绞痛复发或心功能不全，如不妨碍β受体阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药的使用，仍可静脉或口服应用（Ⅰ，B）；如不存在复发性心绞痛或心功能不全，继续使用硝酸酯类药物可能对患者有帮助，但其价值尚需研究确定（Ⅱb，B）。如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（心率＜50／min）或心动过速（心率＞100／min）、拟诊右心室梗死，则不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。虽然硝酸酯类药物改善STEMI患者病死率的作用有限，但是其通过扩张周围血管降低心脏前、后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加侧支血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而实现控制血压、减轻肺水肿和缓解缺血性胸痛的作用。

常用硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5－单硝山梨醇酯。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10μg／min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10min增加5～10μg），直至症状控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μg／min为宜，过高剂量可增加低血压的危险。最初24h静脉滴注硝酸甘油一般不会产生耐药性，若24h后疗效减弱或消失。可酌情增加滴注剂量。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量为2～7mg／h，开始剂量30μg／min，观察30min以上，如无不良反应，可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂（例如硝酸异山梨酯或5－单硝山梨醇酯等）维持治疗。硝酸异山梨酯常用剂量为10～20mg，3～4／d；5－单硝山梨醇酯为20～50mg，1～2／d。

硝酸酯类药物的不良反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为急性心肌梗死合并低血压（收缩压≤90mmHg）或心动过速（心率＞100／min）；下壁伴右心室梗死时，即使无低血压也应禁用。应用磷酸二酯酶抑制药（治疗勃起功能障碍）24h以内，不能应用硝酸酯类制剂，以免产生低血压。当该类药物造成血压下降而限制β受体阻滞药的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高。

2．β受体阻滞药　通过降低交感神经张力、减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，以减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔每次25～50mg，6～8h1次，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。以下情况需暂缓使用β受体阻滞药：①心力衰竭体征；②低心排血量的依据；③心源性休克高危因素（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、心率＜60／min或窦性心率＞110／min及STEMI发作较久者）；④其他β受体阻滞药相对禁忌证（PR间期＞0．24B、二或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病）。对于最初24h内有β受体阻滞药使用禁忌证的STEMI患者，应在重新评价后尽量使用（Ⅰ，C）；伴有中、重度左心衰竭的患者应该使用β受体阻滞药进行二级预防治疗，应该从小剂量开始并谨慎地进行剂量调整（Ⅰ，B）；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血流动力学稳定时，可使用β受体阻滞药（Ⅰ，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现，可选择静脉使用β受体阻滞药治疗（Ⅰ，B）。

在较紧急的情况下，例如前壁心肌梗死伴剧烈胸痛和（或）高血压者，若无心力衰竭体征、无低心排血量的依据、无心源性休克高危因素（如前述），亦无其他β受体阻滞药相对禁忌证（如前述），可静脉注射β受体阻滞药（Ⅱa，B），美托洛尔静脉注射剂量为一次5mg，必要时可再给予1～2次，继以口服维持。

由于β受体阻滞药能给心肌梗死患者带来生存率改善的益处，因此，应在出院前再次进行二级预防的评估。STEMI时，β受体阻滞药使用应在上述推荐建议的原则指导下，结合患者的临床情况采取个体化方案。

3．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）　ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。对于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用（Ⅰ，A）。发病24h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A）。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF≤0．40，可考虑给予ARB（Ⅰ，A）。如果患者不能耐受ACEI，但存在高血压可考虑给予ARB（Ⅰ，B）。在STEMI最初24h内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压＜100mmHg）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI，对非前壁心肌梗死、低危患者（LVEF正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗）、无低血压（收缩压＜100mmHg）和使用此药禁忌证者，应用ACEI也可能获益（Ⅱa，B）。

几项大规模临床随机试验已明确，STEMI早期使用ACEI能降低病死率（尤其是前6周的病死率降低最显著），高危患者应用ACEI临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。一般说，心肌梗死早期ACEI应从低剂量开始，逐渐加量。若心肌梗死（特别是前壁心肌梗死）合并左心功能不全时，则ACEI治疗期应延长。临床试验证据表明，ACEI应是STEMI患者抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性的首选用药。对不能耐受ACEI、同时存在心功能不全患者，用ARB替代。STEMI患者不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。

ACEI的禁忌证：STEMI急性期动脉收缩压＜90mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐＞265μmol／L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳期妇女等。

4．醛固酮受体拮抗药　通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF＜0．40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性≤221μmol／L，女性≤177μmol／L）、血钾≤5．0mmol／L的患者，应给予醛固酮受体拮抗药（Ⅰ，A）。ACEI和螺内酯联合应用较ACEI和ARB联合应用有更好的价效比，一般不建议三者联合应用。

5．钙拮抗药　STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗药；对无左心室收缩功能不全或AVB的STEMI患者，为了缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞药无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗药（Ⅱa，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞药的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C）。STEMI合并难以控制的高血压时，在使用ACEI和β受体阻滞药的基础上，应用长效二氢吡啶类钙拮抗药（Ⅱb，C）。

6．他汀类药物　除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无须考虑胆固醇水平（Ⅰ，A）。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平控制在2．60mmol／L以下。现有的资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。