心力衰竭的一级预防

（一）高危心力衰竭患者生活方式的改变

现代社会由于生活节奏加快，工作压力大，越来越多的人选择高热量及加工食物，加上运动量的减少，直接导致脂肪、盐及热量过度的摄入。此外，酗酒及吸烟人群仍然庞大。这些无疑是导致将来巨大的心力衰竭后备人群。健康生活方式是一级预防的主要内容，1992年美国心脏健康会议的“维多利亚”宣言指出的“健康四基石”：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。从著名的芝加哥西电公司研究，20世纪90年代我国“高血压”一级预防研究，美国老年人非药物干预试验（TONE）、英国医疗卫生人员随访研究及停止高血压的膳食方法（DASH）等均证明健康生活方式不仅减轻体重，还能使高血压发病率下降55%，脑卒中下降75%，糖尿病下降50%，胆石症减少1／3，肿瘤下降1／3，并使生活质量全面提高，人均寿命明显延长，持之以恒，受益终身。因此，所有人都应意识到健康生活方式的重要性，应鼓励大家改变不健康的生活习惯。对于心力衰竭患者或心力衰竭高危人群而言，有一些生活方式尤为重要。

1．健康饮食　饮食可通过多个重要途径导致心力衰竭风险，如精细谷物类过高但鱼、水果及蔬菜缺乏的饮食结构加重心脏病的危险性，又如摄盐过量以及过多热量摄入导致的肥胖、糖尿病和高血压。目前已证明不良饮食习惯可引起冠心病的发生，继而产生对心力衰竭的连锁反应。同样，健康饮食结构可明确降低血压和改善血糖，而血压和血糖的降低可使发生心力衰竭的风险减少。

对于心力衰竭患者较为特别的饮食干预是严格限制钠和液体的摄入。尽管尚无资料表明此种饮食干预可降低心力衰竭的病死率，但越来越多的证据发现限制钠和液体的摄入可改善患者的生活质量。随机试验发现，与普通饮食对照组相比，限制钠和液体摄入的心力衰竭患者出现水肿和乏力的症状较少，此外运动量及心功能分级也有明显的改善。而普通饮食的心力衰竭患者再住院率及住院天数均明显升高。合理饮食要求：限盐，每日≤6g；脂肪≤30%，饱和脂肪8%～10%，胆固醇＜300mg／d；食物中纤维素25～30g／d，每日蔬菜和水果500g。

2．限酒　过量乙醇可导致酒精性心肌病，有研究表明，长期过量摄入乙醇可增加心力衰竭的风险。但少量及适量饮酒与心力衰竭呈负相关，少量及适量饮酒可降低心肌梗死后新发心力衰竭的发生率，其机制可能与减少冠心病风险有关。由于酒精性心肌病患者可通过戒酒或减少饮酒量至中度而获益，因此对酒精性心肌病患者应强调戒酒。而普通人群建议适量饮酒，每日不超过15ml，女性减半。当然，考虑到乙醇对心肌的毒性作用，对于提出适量饮酒的建议应慎重而且因人而异。

3．戒烟　吸烟可导致冠心病和心力衰竭的发生增加，戒烟已经是冠心病和心力衰竭一级和二级预防的重要组成部分。因此，心力衰竭高危患者应该主动彻底戒烟，还要避免被动吸烟。

4．运动锻炼　由于运动耐量的降低，心力衰竭患者的骨骼肌结构和功能往往异常。心力衰竭患者对运动的外周血管反应减弱，呼吸肌耐受力下降。规律适量运动可通过逆转外周循环异常来改善心力衰竭患者的症状、临床状态和运动耐受力。在一项研究中，稳定期心力衰竭患者被随机分成运动组和非运动组，随访1年发现，运动训练可改善心力衰竭患者的心功能储备能力、生活质量，降低再住院率。此外，运动组心力衰竭患者的病死率显著下降。运动可能对心室重构也有益处。

因此，鼓励心力衰竭高危人群适度运动，一般而言是中等强度的体力活动，每次30min以上，1周内5～6次，简单且易行的运动方式是步行。当然，已患心血管病患者应在医师指导下进行康复活动。

5．心理平衡　目前尚无资料证明心理应激与心力衰竭之间的因果关系。然而，心理应激可能通过刺激肾上腺素分泌导致血中儿茶酚胺浓度的升高，而后者在心力衰竭发病机制中起到一定的作用。越来越多的研究者对身心之间的关系以及两者对心力衰竭的影响产生了兴趣。沉思冥想和放松疗法被证明对心力衰竭患者有益。一个关于身心治疗的随机临床对照试验表明，参加非封闭式太极项目可改善运动储备力和生活质量，而对于是运动，还是放松，或是两者共同起作用尚不明确。在特定患者中，旨在放松和减少压力的治疗可能改善其生活质量和心功能储备。鼓励心力衰竭高危患者善于适应应激状态，改善生存质量，维持或建立好的人际关系。

（二）控制心力衰竭的危险因素

1．高血压　高血压既是心力衰竭发生又是心力衰竭加重的一个重要危险因素。在Framingham研究中显示，高血压对心力衰竭归因危险度在男性和女性中分别高达40%和60%。临床降血压试验证实降血压治疗可以减少发生心衰的危险，比如在老年收缩期高血压的研究（SHEP）中，观察了收缩压在160～219mmHg的4 736例60岁以上患者，用利尿药与β受体阻滞药治疗，随访4．5年，卒中危险减少36%（P＝0．000 3），发生心衰的危险减少49%（P＜0．001），亚组分析，高血压有心肌梗死病史者，降血压治疗使这组患者心衰发生的危险减少81%（P＝0．002）。瑞典老年高血压Ⅱ期试验观察了70—84岁血压≥180mmHg／105mmHg的6 614例高血压患者，用常规治疗（利尿药、β受体阻滞药）、血管紧张素转化酶抑制药（依那普利10mg／d或赖诺普利10mg／d）或钙阻滞药（非洛地平2．5mg／d或伊拉地平2．5mg／d）。随访54个月，3组的总病死率相似，但是，血管紧张素转化酶抑制药与钙阻滞药相比，发生心衰的危险减少22%（P＝0．025），发生心肌梗死的危险减少23%（P＝0．018），提示ACEI在减少心力衰竭方面有优势。因此，长期控制好血压，可大大减少将来发生心力衰竭的风险。

2．高脂血症　高脂血症特别高胆固醇血症是冠心病的独立危险因素，将导致冠心病心肌梗死的发生明显增加。许多大型临床试验研究表明，长期他汀类调脂药物治疗可降低冠心病心肌梗死的发生，从而大大降低心力衰竭的发生。比如4S试验用辛伐他汀治疗4 444例心肌梗死或心绞痛患者，总死亡率减少30%（P＝0．000 3），发生心衰的危险减少20%（P＝0．015）。而且长期他汀的治疗是安全的，不会增加肿瘤的发生。

3．糖尿病　糖尿病与心力衰竭关系密切，可互为因果，糖尿病可通过多种途径导致心力衰竭的发生，如促进动脉粥样硬化导致冠心病、形成糖尿病性心肌病，并发微血管病变、代谢紊乱影响心肌工作能力。胰岛素依赖型糖尿病有效的胰岛素治疗可减少微血管的并发症，大血管事件降低60%。非胰岛素依赖型糖尿病患者更好地控制血糖、降低血压、控制脂质异常等，可显著降低心血管事件的发生。UKPDS研究表明，非胰岛素依赖型糖尿病严格控制血糖和血压，可明显降低心血管事件包括心力衰竭的发生。

4．治疗超重和肥胖　肥胖与心力衰竭其他各种危险因素相互成关联导致了两者关系的比较复杂，但很多研究表明，肥胖仍然可有效预测心力衰竭。囊括5 881名入选者、平均随访14年的Framingham心脏研究发现心力衰竭的发生率与BMI（体量指数）的升高明显相关，总共496名（其中男女分别为258名和238名）最终出现心力衰竭。在调整了其他危险因素的影响后，研究者指出BMI每升1位数，男女心力衰竭的发生率分别升高5%和7%。与正常BMI个体相比，肥胖男性和女性的心力衰竭危险比分别为2．12和1．9。该数据表明心力衰竭的发生率随BMI的升高急剧上升。

尽管目前对于减肥是否可降低心力衰竭的危险性尚未明确，但几项研究表明减肥对于有效逆转肥胖患者的心室肥厚和预防心力衰竭非常重要。有报道，对严重心力衰竭的肥胖患者采用胆胰分流术进行减肥后，心脏结构及功能可基本恢复正常。Alpert等在对比肥胖患者行外科减肥手术前后心脏超声的结果后发现减肥可使左心室容腔缩小、左心室壁应力及左心室重量指数降低以及舒张功能改善。在胃减容术和仅严格控制饮食的两组肥胖患者的观察研究中，采用手术治疗后患者无论血压是否降低，体重的下降均可逆转左心室肥厚。当然传统的减肥方法如严格饮食控制和运动也能降低左心室重量指数。