克雷伯菌感染

克雷伯菌感染包括以肺部感染为代表的多个部位感染。其中肺炎克雷伯菌作为条件致病菌，已成为医院获得性感染的主要致病菌之一。

【病原学】　克雷伯菌属为革兰阴性杆菌，是肠杆菌科的常见菌属，肺炎克雷伯菌是本属的代表种，与人类关系密切。克雷伯菌主要存在于水体、土壤、植物类食品中、人类上呼吸道及粪便中，在55℃水浴中30min可灭活。

【流行病学】　感染源为患者及带菌者。患者主要为自身带菌所致的内源性感染，部分患者可由各种医疗器械、侵入性诊疗操作、或经医务人员染菌的手而引起外源性感染。多见于老年人。在糖尿病、肝硬化、尿毒症、酒精中毒、各类肿瘤、白血病、淋巴瘤及中性粒细胞减少与缺乏者，多表现为医院感染。

【发病机制】　克雷伯菌通过进入下呼吸道、血液循环或其他部位，实现自身感染；或经呼吸道、尿道或静脉穿刺等处进入宿主体内；也可经飞沫及气溶胶传播，引起肺部感染、尿路感染和败血症。

【临床表现】

1．克雷伯菌感染致下呼吸道感染　表现为急骤起病，有高热、寒战，常有胸痛与咳嗽，痰液黏稠而不易咳出，典型痰液呈砖红色或深棕色，亦有呈铁锈色或带血丝者。重症患者可出现呼吸困难与发绀。

2．克雷伯菌感染致败血症　表现为急性起病，畏寒发热，体温迅速升至39℃以上，以不规则热型为主，伴有头痛、肌肉酸痛、乏力、兴奋不宁或嗜睡，甚至昏迷以及相对性缓脉等。

3．克雷伯菌感染致泌尿道感染　多数是医院感染，临床表现并无特殊，预后好。

4．克雷伯菌感染致化脓性脑膜炎　多见于老年人及新生儿。临床表现主要是发热、头痛、反应迟钝、嗜睡或抽搐以及脑膜刺激征。

5．其他　如肠炎、臭鼻病及慢性肉芽肿性鼻硬结病等亦有各自表现，但不多发。

【实验室检查】

1．血常规　白细胞总数增高或比感染前明显升高，中性粒细胞百分比高于正常。

2．细菌学检查　主要检测痰液、血液和尿液。注意正确留取标本送检以免出现假阳性。

【诊断】　对年龄较大患者出现肺部感染、尿路感染或败血症者，若此前有慢性疾病、免疫受损或侵入性诊疗行为，尤其是对青霉素类和大环内酯类治疗无效者，应想到此类感染。

【治疗】

1．支持与对症治疗　注意保持气道通畅，必要时吸氧。注意水、电解质与酸碱平衡，补充足够的热量。注意发热、感染性休克、中毒性脏器受损等症状处理。

2．抗菌治疗　对肺炎克雷伯菌敏感的抗菌药物有头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢西丁、亚胺培南、氨曲南以及头孢哌酮一舒巴坦等β内酰胺类抗菌药物，阿米卡星、奈替米星等氨基糖苷类药物，以及环丙沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮类药物。

【预后】　本病的预后与感染部位有关，败血症与肺部感染的预后较差，伴有感染性休克及迁徙性病灶者预后尤差。年龄与预后呈正相关性。

【护理】

1．本病采用接触传播的隔离与预防：接触患者时应戴口罩、帽子、手套。重症患者给予保护性隔离，减少探视人员，有条件时床旁及病室门口应配备快速手部消毒剂。医务人员须严格执行手卫生制度，医疗器械须按规定严格消毒灭菌。对患者的物品、被褥等应予以消毒。

2．急性期患者严格卧床休息，重症患者床头抬高15°～30°。保持室内空气新鲜，开窗通风，每天2次，每次1h；温度24～26℃，湿度50%～60%。

3．保证营养供给：给予高热量、适量蛋白、清淡、易消化的半流食，适量补充优质脂肪、各种微量元素及维生素。鼓励患者多饮水，以利于代谢产物的排出。进食困难者，遵医嘱给予静脉补液及营养支持。

4．病情观察及对症护理：观察体温变化，高热时给予物理和药物降温，注意补充液体，寒战时予以加被保暖；对下呼吸道感染患者，备好吸氧及吸痰装置，观察患者胸痛、咳嗽、咳痰症状，痰液黏稠不易咳出时，鼓励多饮水，可在雾化吸入等治疗后，自下而上地轻叩患者背部或使用振动排痰仪协助排痰，记录痰液的颜色、性状和量，及时留取和送检痰液标本；对败血症患者，应注意观察患者的精神和意识状态，出现异常及时报告医生；对泌尿道感染患者，注意观察尿路刺激征症状，留置尿管者注意保持尿管通畅，防脱出和扭曲，每日更换尿袋，及时倾倒尿液，尿袋位置应低于耻骨联合，以防止尿液反流；对化脓性脑膜炎患者，注意观察患者头痛、呕吐、神志变化，注意有无颅内压增高表现，加强安全措施，防止发生窒息、舌咬伤，坠床等意外；加强各类导管及辅助呼吸护理。

5．健康教育：指导患者正确咳痰的方法，应用腹肌力量进行深部咳痰；教会患者正确留取痰液标本：于清晨漱口后，深部咳痰，将痰液留于带盖的无菌容器中，以提高阳性率。

【预防】　对多重耐药或产ESBLs菌株感染，应予床边隔离或置于单间病房，做好消毒工作。医疗器械一旦被此种感染者应用后，必须彻底消毒灭菌。医护人员接触患者后，要做好手部消毒。易感人者，应避免与此种感染者接触。

（刘素霞　唐永红）