葡萄球菌感染

葡萄球菌感染（staphylococcal infection）是一组常见的细菌性疾病，可分为两类：侵袭性疾病（如皮肤和软组织感染、败血症、心内膜炎、肺炎、脑膜炎、骨髓炎等）及毒素性疾病（如食物中毒、中毒性休克综合征、烫伤样皮肤综合征等）。金黄色葡萄球菌（金葡菌）与表皮葡萄球菌（表葡菌）是医院感染中的常见病原菌。医院分离株常对多种抗生素耐药。

金葡菌可引起化脓性感染，未经有效治疗者，感染可扩散至周围组织，经菌血症转移至其他器官，可危及生命。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染多发生于免疫缺陷患者、老幼患者及手术、烧伤的患者，极易导致暴发流行，治疗困难，死亡率高。

【病原学】　葡萄球菌属是一群革兰染色阳性球菌，衰老、死亡或被中性粒细胞吞噬的菌体常变为革兰染色阴性。有氧或厌氧环境均可生长。本菌广泛分布于自然界，可存在于正常人的皮肤、鼻咽部、肠道及会阴等部位。对外界抵抗力较强，加热80℃30min方可杀灭。

葡萄球菌属包括30余种，可导致人类感染的有10余种，其中以金黄色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）和腐生葡萄球菌（腐葡菌）为常见致病菌。除金葡菌产生血浆凝固酶外，其余各种均不产生血浆凝固酶，统称为凝固酶阴性葡萄球菌。

依据噬菌体类型，金黄色葡萄球菌可分4群25型。不同型别的金黄色葡萄球菌所致的感染严重程度不同。

葡萄球菌能产生20多种酶与毒素，大多对人体有害。血浆凝固酶具有凝血酶样作用，可致血栓的形成；透明质酸酶可溶解透明质酸，使感染扩散；溶脂酶使皮肤表面的脂肪溶解，使血浆入侵皮肤及皮下组织；溶血素有α、β、γ和δ4种，均可引起完全性溶血，α溶血素还可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩而导致局部组织缺血坏死；杀白细胞素能破坏白细胞与巨噬细胞，细菌一旦被吞噬，仍能在细胞内繁殖；肠毒素能影响小肠水与离子转运，能通过胃肠道引起呕吐与腹泻；表皮剥脱毒素可使宿主表皮浅层分离脱落；金黄色葡萄球菌噬菌体Ⅱ群71型能产生红疹毒素；中毒性休克综合征毒素（TSST-1）可诱发中毒性休克综合征（TSS）。

除腐葡菌外，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对多种抗生素耐药。葡萄球菌对抗生素的主要耐药机制包括：产生降解抗生素的酶或钝化酶改变抗生素的结构、改变抗生素发挥作用的靶位蛋白构型、能量依赖的主动泵出机制等。

由于MRSA的感染逐年增多及临床万古霉素使用量的增加，导致MRSA感染治疗的难度不断加大。

【流行病学】

1．感染源　主要为带菌者和患者。人群普遍带菌。部分感染者是由带菌者自身携带的金黄色葡萄球菌引起的感染。

2．传播途径　可通过受损的皮肤黏膜、吸入染菌尘埃或进食含肠毒素的食物等致病。病房中凡可引起尘埃飞扬的操作（如整理床铺），均易导致葡萄球菌的传播。较长时间留置各种导管者，其外源性感染增多（主要为MRSA）。在医院中，染菌的手直接接触易感者是传播金黄色葡萄球菌的主要途径。

3．易感人群　人类对致病性葡萄球菌有一定的天然免疫力，病后能产生低水平的免疫力，但不能阻遏反复感染。外伤机会多者易被感染。在医院多发于创伤外科、烧伤科及营养不良、免疫缺陷、恶性肿瘤、肺部疾病、糖尿病、尿毒症、新生儿和老年等患者。

4．流行特征　金黄色葡萄球菌感染一般呈散发，MRSA菌株及毒力强的菌株可引起流行或暴发。全年均可发生，以夏秋季多见。目前凝固酶阴性葡萄球菌感染有逐渐增多的趋势，其流行病学特点与金黄色葡萄球菌相似，某些手术科室（尤其是用塑料制品修复者）易发生此种感染。

【发病机制】　葡萄球菌的致病机制目前仍不十分清楚。其发病与否主要取决葡萄球菌的毒力（主要是各种毒素与酶类）与宿主的免疫防御功能。毒力强的菌株对于正常宿主或低致病性菌株对于免疫缺陷的宿主，均可导致感染。

金黄色葡萄球菌感染常见诱因为皮肤损伤、呼吸道损伤、白细胞功能缺陷以及其他因素（如体液免疫缺陷、广谱抗菌药物及肾上腺皮质激素等治疗、放疗及安装人工瓣膜、人造血管、起搏器和内镜检查等）所致损伤。医疗器械作为一种异物存在，是发生感染的重要诱因。

葡萄球菌感染可引起化脓性炎症，甚至脓肿形成，还可导致猩红热样皮疹、烫伤样皮肤等改变。

【临床表现】

1．葡萄球菌毒素有关的疾病

（1）胃肠炎：①进食含肠毒素食物引起的食物中毒：进食1～6h后出现恶心、呕吐、中上腹痛及腹泻，解水样便或稀便，剧烈吐泻可致脱水及虚脱。多数患者一般在数小时至1d迅速恢复；②应用抗菌药物后所致的抗生素相关性肠炎：多见于应用抗菌药（如克林霉素、部分头孢菌素类等）及进行肠道手术的老年、慢性病患者。腹泻每日3～30余次，多为黄绿色稀便，可伴呕吐，病重者粪便可含血液、黏液及假膜。

（2）葡萄球菌中毒性休克综合征（TSS）：主要由细菌外毒素引起。主要临床特征为高热、低血压、猩红热样皮疹、多器官系统受损甚至衰竭。大多数患者可完全康复。可分为月经相关性TSS和非月经相关性TSS，前者与使用高吸湿性阴道月经塞有关，后者继发于多种类型的感染。

（3）烫伤样皮肤综合征（SSS）：常见于5岁以下小儿，尤以新生儿及婴儿多见。绝大多数患者表现为体表化脓性感染。全身症状重，高热。先于面部出现弥漫性红斑，迅速蔓延至躯干及四肢，皮损处有触痛，表皮浅层起皱、剥脱或引起松弛性大疱，伴轻度渗出液，Nikolsky征阳性（即轻擦皮肤可致剥离），恢复期出现脱屑。

葡萄球菌猩红热（SSF）属本症的轻型。起病急，有短期发热，扁桃体充血、肿大。面颊部充血潮红，可有“口周苍白圈”。在皮肤皱褶处如颈部、肘窝、腋窝、腹股沟等处，皮疹密集，常因压迫摩擦引起出血，形成紫红色线条状的Pasti线。皮疹呈猩红热样，可伴斑疹、丘疹及轻度水肿等，多为全身分布，少数以病灶为中心向外扩展。恢复期一般无脱屑。

2．与葡萄球菌入侵及播散有关的疾病

（1）皮肤与软组织感染：多由金黄色葡萄球菌引起，少数为表皮葡萄球菌所致。表现为毛囊炎、疖、痈、脓疱疮、甲沟炎、外耳炎、海绵窦血栓形成、睑腺炎、伤口感染、压疮感染、蜂窝织炎、乳腺脓肿及肛周脓肿等。

（2）败血症：许多患者在发生败血症前有皮肤感染灶，部分患者的原发病灶为肺炎、骨髓炎及尿路感染等，病原菌也可经静脉输注途径直接进入血液循环。起病多急骤，寒战、弛张热或消耗热型，可有关节痛、肝脾大、感染性休克等。可出现瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹等。脓疱疹发生率低，有辅助诊断意义。约50%的患者病程中出现迁徙性损害或脓肿，主要为皮下脓肿、肺炎、胸膜炎、化脓性脑膜炎及心内膜炎等。金黄色葡萄球菌败血症约占50%病例，常有肺部病变，表现为咳嗽、咳脓血痰、胸痛和气急，胸部X线片示两肺下野有多数斑片影或早期出现胸腔积液和气胸。

（3）心内膜炎：可因金黄色葡萄球菌败血症使正常或受损的瓣膜受累、或人工心脏瓣膜置换术、人工起搏器、心内手术及静脉输液或输注药物污染本菌所致。患者大多起病急，有寒战、高热及毒血症症状。常发生于心脏原本正常者，一般波及主动脉瓣，静脉药瘾者则常累及右心与三尖瓣。少数患者可出现皮肤和黏膜瘀点或肾、脑、眼底等的栓塞症状。早期可有心功能不全，较易发生心肌、心包、脑、脑膜、肾及肺等处的脓肿或化脓性栓塞。表皮葡萄球菌感染者较多，可发生于人工心脏瓣膜置换术后，偶发于有风湿性心瓣膜病、先天性心脏病及动脉硬化性心脏病者，多呈亚急性临床经过。M型超声心动图可探测到瓣膜赘生物，有助于诊断。

（4）肺炎及脓胸：多见于婴幼儿。多为金黄色葡萄球菌感染。可继发于呼吸道感染、流感、麻疹等，或由血行播散所致。机械通气与气管切开亦可使细菌直接进入下呼吸道。病情发展多迅速，可有寒战、高热、咳痰（黄或橙红色黏痰）、呼吸困难、发绀、胸痛等。可在短期内出现呼吸、循环衰竭。胸部X线片可见多发性炎症阴影或脓肿、蜂窝状改变及肺大疱形成等。脓胸往往继发于肺炎、肺脓肿及胸部手术。

（5）脑膜炎：多见2岁以下小儿，多先有肺部感染、疖肿（特别是面部疖肿并发海绵窦血栓性静脉炎、中耳炎、乳突炎或鼻窦炎等）、头面部外伤或手术，部分病例在败血症或心内膜炎基础上发展而成。起病缓慢，发热，伴剧烈头痛，颈抵抗明显。病初可见瘀点或荨麻疹，有时可见猩红热样皮疹及小脓疱，易伴发肺炎。

（6）尿路感染：表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌尿路感染常见于尿路阻塞或留置导尿的老年住院患者，一般无症状，移除导管后病原菌即自行消失。少数情况下可出现症状并需抗菌治疗。

（7）骨及关节感染：骨髓炎多见于儿童及青年，男多于女。一般继发于外伤感染后，表现为局部疼痛、活动受限，继而出现局部红肿、发热（体温高达39℃以上）、乏力及全身疼痛等毒血症症状。椎骨骨髓炎多见于成年人，仅表现为局部疼痛，易漏诊。金金黄色葡萄球菌关节炎各年龄段均可发生，可累及正常或有病变的关节，可发展为关节脓肿。类风湿关节炎患者长期使用肾上腺皮质激素治疗时患病关节易受金黄色葡萄球菌感染，所致感染与类风湿关节炎不易区别，关节腔穿刺液涂片及培养有助于诊断。

【实验室检查】

1．血常规　白细胞总数和中性粒细胞显著升高，可有核左移。年老体弱、小儿或机体反应较低者白细胞可不高。金黄色葡萄球菌败血症患者白细胞总数明显升高或降低者提示感染严重，预后不良。

2．病原学检查　对病灶处的脓性分泌物可直接涂片检查。疑为败血症和心内膜炎应常规做血培养。

脑膜炎患者的脑脊液、肺炎患者的痰液、骨髓炎患者的局部分泌物、TSS患者的阴道或宫腔分泌物等均可分离出致病菌。

【诊断】　皮肤与软组织感染如疖、痈、脓疱疮等依临床表现及病原学检查结果可确诊。全身及内脏金黄色葡萄球菌感染不易诊断，常出现以下情况：①病前有明显的金黄色葡萄球菌感染诱因，如皮肤、黏膜损伤，免疫功能缺陷，长期应用免疫抑制药或有不洁饮食史，污染手术史、注射史；②临床表现为毒血症症状重，疾病进展快；③金黄色葡萄球菌易形成迁徙性损害，一般为局部脓肿，常见于皮肤及皮下，深部脓肿一经发现即可诊断；④若抗生素疗效欠佳，应考虑耐药金黄色葡萄球菌。

【治疗】

1．一般治疗　在抗感染治疗之前应清除异物、引流脓液，表浅感染在自行破溃或切开排脓后可自愈，不需使用抗生素。深部脓肿可采用体位引流，骨髓炎有脓肿时必须切开。应用人工心脏瓣膜或静脉插管者如果伴发金黄色葡萄球菌感染，则需置换瓣膜或拔除相关管道。

重者应抗休克、纠正酸中毒及水、电解质紊乱，监测心、肺、肾功能等。伴严重毒血症时可选择肾上腺皮质激素与高效敏感抗生素合用，可应用丙种球蛋白以提高免疫力。

疖、痈者可采用自身菌苗小量多次注射，或金黄色葡萄球菌菌体蛋白-类毒素混合菌苗注射。

2．病原治疗　应根据药敏试验选用抗生素。MRSA感染可选择万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、阿贝卡星等药物。其他治疗MRSA的研究尚有：DNA疫苗、金黄色葡萄球菌荚膜多糖疫苗、葡萄球菌肠毒素C突变体（mSEC）疫苗及应用RNA干扰技术等。

【预后】　皮肤软组织感染、食物中毒、尿路感染及骨髓炎等预后良好。即使应用高效抗生素，其脑膜炎、败血症、金黄色葡萄球菌肺炎以及老幼患者等死亡率仍较高。MRSA感染预后较一般金黄色葡萄球菌感染差。

【护理】

1．本病可采用接触、飞沫传播的隔离与预防。护理患者时戴帽子、口罩，皮肤破损者戴手套，整理及更换床单、被褥等时穿隔离衣。对患者使用的物品及呕吐物、分泌物等予以消毒。进行留置导管及静脉输液等操作时，必须严格无菌操作及手卫生。病室内湿式清扫，更换被褥时勿抖动，以避免尘埃飞扬，减少感染机会。医护人员带菌时应积极治疗，避免直接接触患者，以防引起院内感染。

2．保持病室空气新鲜，环境整洁舒适，病室通风2/d，集中治疗和护理工作，保证患者得到充分休息。

3．保证营养供给：选择高热量、易消化、可口的饮食，高热及腹泻时鼓励多饮水，重症患者不能进食者，遵医嘱给予静脉补液和营养支持。

4．病情观察：严密观察生命体征、精神、神志、心律等变化；观察皮肤、软组织感染情况；观察和记录引流液性状、颜色和量，保持引流管通畅，及时留取和送检脓性分泌物标本；观察小儿患者有无寒战、剧烈头痛、胸痛、呼吸困难、关节痛等；注意尿路阻塞或留置导尿的老年有无尿路感染症状；观察皮疹的形状、颜色、数目及分布情况，注意有无脓疱疹；在使用抗生素前或患者寒战、高热等时及时采集细菌培养标本，血培养的采血量不应少于5ml；观察患者有无感染性休克、呼吸和循环衰竭症状；观察抗菌药物治疗效果及不良反应。

5．对症护理：对皮肤与软组织感染者，及时更换敷料，保持局部清洁干燥；深部脓肿切开引流时，及时正确调整体位，保持引流顺畅；对高热、头痛、胸痛、关节痛等患者，应加强生活及安全护理，防跌倒，防压疮；严格静脉输液及各种导管护理，规范操作，对可疑感染导管者应及时拔除，并做相应的细菌培养等检查；出现休克、呼吸及循环衰竭时，积极配合医生抢救和治疗。

6．健康教育：讲解本病的传播途径及预防方法。保持皮肤清洁完好；皮肤破损时及时消毒和包扎；出现疥肿等时，切忌挤压，避免细菌入侵和扩散，出现皮肤或全身感染症状时应及时就医。注意保持环境及手卫生，避免吸入大量尘埃，勿进食不洁食物。患病后，应积极配合早期、规范的抗菌等治疗，以减少细菌耐药性，提高本病的治愈率。

（唐永红）