【病历摘要】 患者，男，14岁。
1．主诉 背部疼痛1周。
2．病史 患者1周前运动后出现背部疼痛，逐渐加重，并且疼痛影响睡眠，于当地社区医院摄X线片未见异常，近2d因疼痛加重，每天睡眠＜4h，为进一步系统诊治，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。就诊时症见：背部疼痛，严重影响睡眠，VAS评分为10分。否认咳嗽、咯血史，否认吸烟、饮酒史。
3．门诊查体 体温：36℃，脉搏：76／min，呼吸：21／min，血压：140／90mmHg。胸廓对称，未见反常呼吸，未见后背部皮肤红肿，后背部无畸形，T5右侧旁开1cm可及压痛，无放射痛。余未见明显异常。
4．辅助检查 胸部正位X线片（外院）示：未见明显异常。
5．诊断 背部伤筋？
6．治疗方案 新癀片口服＋湿敷治疗。
7．复诊及随访
图81－1 胸椎正位X线片
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案患者1周前运动后出现背部疼痛，逐渐加重，并且疼痛影响睡眠，近2d每天睡眠＜4h。查体示：胸廓对称，未见反常呼吸，未见后背部皮肤红肿，后背部无畸形，T5右侧旁开1cm可及压痛，无放射痛。余未见明显异常。无影像学检查。结合患者运动后背部疼痛来诊，且年少体壮，无其他不适主诉，所以考虑和运动后损伤有关，诊断为软组织病。
（2）患者经过治疗后，症状明显加重，转侧及抬肩均可引起剧烈疼痛，夜不成寐。VAS评分达到10分。于是行胸椎正、侧位X线片检查，可见T5右侧椎弓根影消失，予查T4～6CT薄扫，结果为占位性疾病。结合其疼痛性质，考虑为破坏性疾病。建议肿瘤专科详细诊治。
图81－2 胸椎CT片T5右侧椎弓根区域占位性病变
2．治疗要点
（1）在首诊时，患者仅仅表现为背部疼痛，影响睡眠。查体示：胸廓对称，未见反常呼吸，未见后背部皮肤红肿，后背部无畸形，T5右侧旁开1cm可及压痛，无放射痛。余未见明显异常。无影像学检查。考虑为背部伤筋，予于口服新癀片及外用湿敷治疗，活血舒筋止痛治疗。
（2）治疗后患者疼痛加重，行胸椎正、侧位检查，可见T5右侧椎弓根影消失，予查T4－6CT薄扫，结果为占位性疾病。结合其疼痛性质，考虑为胸椎肿瘤。应予于肿瘤专科治疗，采用放射和化学治疗，或者采取手术治疗，切除肿瘤组织，解除疼痛。
【专家点评】 脊柱是转移癌的好发部位，胸椎又是脊柱转移癌发生率最高的区域。疼痛、截瘫和大小便障碍是脊柱肿瘤的主要表现，除了给患者造成极大的心理和生理压力外，截瘫还可直接导致患者寿命的缩短。疼痛是脊柱肿瘤的最常见临床表现，文献报道其发生率最高达60%，其原因通常与椎骨受到肿瘤侵蚀、神经根受到侵犯或压迫、脊柱稳定性破坏或病理骨折有关。脊髓或神经功能受损是另一个常见的表现，临床研究显示有超过5%的脊柱肿瘤患者有神经系统功能的损伤，其原因与肿瘤直接侵犯或肿瘤包块压迫脊髓或神经根，或者病理性骨折、脱位后脊髓或神经根受压有关。上胸椎肿瘤占脊柱肿瘤的15%，可见本病可能给相当多的患者带来巨大的痛苦。近年来，随着胸椎内固定技术的飞速发展，手术治疗逐渐在胸椎肿瘤的治疗中占据了特殊的地位。手术切除肿瘤组织，解除压迫，缓解神经症状是提高生活质量和生存率的主要手段。目前尽管脊柱肿瘤的外科治疗仍有不同意见，但关于通过外科手术治疗脊柱肿瘤来达到疼痛缓解和改善或避免神经功能损伤的观点正逐步被广泛接受。由于上胸椎肿瘤的外科治疗存在一定的难度，因此迄今为止有关的临床研究报道较少。在上胸椎肿瘤的外科手术治疗中，后路器械内固定可起到重要的作用，不仅能提供脊柱术后即时和长远的稳定性，还有助于纠正脊柱后凸畸形。脊椎骨质破坏、肿瘤压迫和脊柱不稳或骨折脱位是导致脊柱肿瘤患者出现疼痛和神经功能受损的原因，因此手术中脊髓和神经的减压及脊柱稳定性的重建都十分重要。由于脊柱具有特殊的结构并与周围的神经及重要脏器和血管组织存在密切的联系，因此脊柱肿瘤难以实现根治性切除，最常用的脊柱肿瘤切除技术是瘤内切除。
本案患者主因运动后背部疼痛来诊，且年少体壮，无其他不适主诉，所以考虑和运动后损伤有关，为软组织病，未行影像学检查。而经过治疗后患者疼痛反而加重，经过影像学检查发现椎弓根的变化，诊断为胸椎肿瘤。可见，对于那些原因不明的顽固性疼痛不可轻易下诊断，更不能在实验室和影像学检查尚不能完全明确情况下做出诊断，应想到误诊的可能。
参考文献
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