【病历摘要】 患者，男，52岁。
1．主诉 右小腿肿胀、疼痛，活动受限6h。
2．病史 患者于6h前不慎摔倒，出现右小腿下1／3及踝关节肿胀、疼痛，遂来天津中医药大学第一附属医院急诊，以“右小腿骨折及右三踝骨折”，收入我病区。患者平素饮食可，大小便正常。既往30余年前曾行小肠疝气术，胆囊炎病史5年，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史。
3．入院查体 体温：36．9℃，脉搏：72／min，呼吸：21／min，血压：130／80mmHg。右小腿中下1／3以远肿胀，踝上10cm左右胫骨内侧可见一直径约3cm大小皮下瘀斑，正中见一张力性水疱，肿胀处皮肤温度高，局部可触及骨擦音，右踝前、内、外侧可触及骨擦音，压痛明显，捶跟试验（＋），足背动脉可触及，足趾被动屈曲无剧痛，末梢血供、皮肤温度正常，无明显感觉障碍，踝关节活动度为0°。
4．辅助检查 右小腿正、侧位X线片（本院）示：胫骨、腓骨下1／3骨折，骨折线自后上向内下；内踝尖骨折，内踝踝穴受损，后踝骨折，胫骨成蝶形骨折，骨折线自中下1／3向前下，腓骨下1／3粉碎性骨折。
5．诊断
（1）右胫骨、腓骨下1／3粉碎性骨折。
（2）右三踝骨折。
6．治疗方案
（1）跟骨牵引，牵引重量1kg。
（2）20%甘露醇250ml静脉滴注，2／d。
（3）布朗架外固定。
7．复诊及随访
患者出院半年后随访，膝关节活动正常，踝关节活动度背伸20°，跖屈30°，下肢纵向叩击痛（－），长时间行走后右踝关节仍有肿胀，酸痛不适，休息后缓解。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）本案具有典型的临床症状：患者右小腿下1／3肿胀、疼痛，局部皮肤温度高，踝关节肿胀，局部瘀斑及水疱形成，临床查体示局部压痛明显，并可触及明显骨擦音，右下肢纵向叩击痛（＋），踝关节活动障碍，结合影像学X线片可以明确诊断及骨折移位情况，并可资鉴别诊断。
（2）本案依据X线片显示属于A2型胫骨骨折和旋后－外旋型骨折（Ⅳ度）踝关节骨折。
（3）患者有明确的外伤史，症状、体征与影像学均符合胫腓骨下1／3骨折和踝关节骨折的临床诊断标准。
2．治疗要点
（1）胫骨、腓骨下1／3粉碎性骨折和三踝骨折是临床上常见的下肢骨折，治疗方法多以切开复位内固定手术为主。但本案患者为粉碎性骨折，复位和内固定困难，而且又必须破坏局部血运，故采用骨牵引和夹板外固定的方法，达到筋骨并重，动静结合，骨折治疗与功能恢复并进，骨与软组织兼治的目的。
（2）牵引期间应定期摄X线片，根据骨折对位对线情况及时调整跟骨牵引的方向和牵引重量。
（3）随时观察患肢末梢循环情况，及时调整夹板，避免患肢皮肤发生褥疮。
3．预后转归 患者出院半年后随访，临床痊愈。2年后随访，患者长时间行走和受凉后稍有右踝关节酸痛，经休息及保暖后自行缓解，行走及上下楼梯自如，无关节功能障碍。
【专家点评】 胫骨、腓骨中下1／3骨折和踝关节骨折均为临床上常见骨折，发病率较高，占全身骨折的13．7%，其治疗的目的是恢复小腿的长度、对线和承重功能。胫骨、腓骨骨折治疗上有多种方法可供选择，意见也不尽一致，中下1／3是骨干移行部最细弱、骨折好发部位，由于此处无肌肉附着，局部血供不良，易发生迟缓愈合或不愈合。以Samiento为代表的学派一直坚持使用非手术疗法。最理想的治疗方法应该具有操作简便、骨折愈合快、功能恢复好，不留后遗症的特点。采用了弹性固定、生物愈合治疗骨折符合微创接骨和BO理论，取得了良好的效果，骨折愈合快、操作简单，对机体二次损伤小。
本案患者应用跟骨牵引、手法整复配合小夹板外固定治疗踝关节和胫骨、腓骨不稳定性骨折，其优点是办法简单，费用低，并发症少，又可免去手术之苦，减少感染机会，固定可靠，在维持牵引的基础上通过夹板带对小夹板的约束力和压垫对骨折断端产生固定的效应力，来防止骨折的移位及成角畸形的发生。在小夹板外固定下再通过医生指导下进行功能锻炼、加强伤肢肌肉的舒缩活动，使伤肢在小夹板内产生一种内在动力，引起小夹板的约束力和压垫的效应力不断变化，从而进一步矫正整复后骨折断端残余移位，起到慢性复位的作用，还可预防软组织粘连及关节僵硬。达到筋骨并重，动静结合，骨折治疗与功能恢复并进，骨与软组织兼治的目的。下肢骨牵引配合夹板外固定治疗的优点是：①不破坏骨折部位存在的骨折愈合因素；②创伤小、病程短、费用低，病人容易接受；③无手术所造成的骨膜、血管损伤、术后感染、内固定物失效和二次手术痛苦；④弹性固定，有利于骨痂生长，使骨折早期愈合；⑤术后即可进行功能锻炼，促进患肢血液循环，有利于骨痂的生长，并预防关节僵硬；⑥去除固定方便。
牵引期间应注意观察患肢血液循环情况，及时调节小夹板包扎的松紧度，调整压垫位置，避免伤肢皮肤压疮发生，并根据骨折对位、对线情况及时调整足跟牵引力线与伤肢轴线的角度，及时调节牵引重量，避免过度牵引，使骨折的折端稳妥地固定在良好的位置。骨折3周后断端已纤维连接，在维持对位、对线的情况下每天适当纵向叩击，刺激生理应力，促进骨组织修复。
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