【病历摘要】 患者，女，61岁。
1．主诉 左膝关节疼痛半个月。
2．病史 患者于半个月前无明显诱因地出现左膝关节疼痛，上下楼时疼痛加重。就诊时知患者饮食、睡眠可，大小便调，舌红苔薄白，脉沉弦。VAS评分为8分。患者既往2006年出现右膝关节疼痛，经本院行理疗及手法治疗后，疼痛明显缓解，行走功能明显改善。
3．门诊查体 左膝关节活动度为30°～130°（伸直位为0°），过屈、过伸试验（＋），挺髌试验（－），髌研磨试验（－），麦氏征（－），浮髌试验（－），股髌关节内侧间隙压痛，鹅足囊无压痛，腓肠肌内侧头压痛，Apleys试验（－）。
4．辅助检查 左膝关节正侧位X线片（本院）示：左膝退行性骨关节病，骨质疏松（图42－1，图42－2）。
5．诊断 左膝骨性关节炎。
6．治疗方案
（1）佩带护膝。
图42－1 左膝侧位X线片
图42－2 左膝正位X线线片左膝退行性骨关节病，骨质疏松，关节间隙可
（2）湿敷治疗＋直流电药物透入，1／d，6次。
（3）骨伤推拿＋关节松动＋痉挛肌治疗＋手法矫正，1／d，6次。
7．复诊及随访
经1个月随访，症状未反复，疗效满意。
【病例分析】
1．诊断思路
（1）参照1986年美国风湿病学会推荐的膝骨性关节炎诊断标准，临床表现有膝关节疼痛，关节活动时有响声，晨僵＜30min，年龄＞38岁，关节骨性肿胀伴弹响，膝关节骨性肿胀不伴弹响。
（2）本案患者膝关节疼痛，无晨僵，年龄61岁，影像学示关节间隙变窄，髁间嵴、股骨内外侧髁增生，可以诊断为膝骨性关节炎。
（3）如果有膝关节、髌上囊肿胀，皮肤温度升高等症状，要与滑膜结核、类风湿关节炎等可累及膝关节的疾病相鉴别。
2．治疗要点 膝骨性关节炎的主要特征，症状表现为慢性疼痛和膝关节功能障碍。对其治疗目的是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。治疗必须严格分型；非药物治疗是基础，主要有药物外部透入及手法治疗；药物治疗常用药物仅限于靶向通路或信号级联反应药物，主要是非甾体类镇痛药；晚期患者手术治疗疗效显著，但国内外学者均强调非药物治疗的重要性，所以针对本案患者采用外用法来治疗膝关节的疼痛和功能障碍，也正是本病的治疗重点。
【专家点评】 膝骨性关节炎是中老年人中极为常见的关节疾病，是引起膝关节痛的主要原因之一，其病理特征为关节软骨发生原发性或继发性改变和由此导致的关节软骨变性、软化、逐渐消失，软骨下骨质改变，骨板层骨质硬化，随后出现软骨下及边缘骨赘形成，继发关节滑膜炎，关节囊萎缩，关节间隙狭窄，关节功能障碍。退行性骨关节病往往病程日久，多数患者经检查会发现骨骼或关节已经发生形态学改变，医生和患者往往高度重视形态改变，并简单理解为骨骼或关节的单一部位病变，而事实上骨骼、关节、筋肉等组织病变互相影响，互为因果，形成恶性循环，导致退行性骨关节病的发生与发展。因此膝骨性关节炎并不仅仅是单纯关节问题，还应包括其周围韧带、肌肉等一系列问题，因而在诊断和治疗退行性骨关节病时一定要加上患部周边筋肉组织的功能评估。现代生物力学研究表明，骨骼生长、发育和修复与应力作用有着密切联系。骨是通过改变受力组织的数量和结构方式来达到与随时改变应力的大小进行适应性改建的。凡是应力增加改变的地方，成骨细胞的数量增多，合成和分泌功能活跃，合成并分泌胶原和钙化基质的数量增多，而且这些胶原和钙化基质沿着应力传导的方向聚合排列成新生骨组织。髌股区、胫骨髁间隆突区及内侧区的骨质增生明显，表明这些部位都是高应力作用区。正因为高应力的作用，这些部位的软骨组织更易受到损伤和破坏而出现病变。手法施治时，应重点在这些部位进行治疗。
本案患者4年前及本次治疗时未用口服镇痛药，只行外用中药，手法松解膝关节周围肌肉而使疼痛明显缓解直至消失。分析其原因，腓肠肌外侧头内常发现有籽骨，而内侧头极少见。肌肉和韧带在承受力时是以收缩和张力表现的，随之发生的形态改变即称为应变，局部所受力的强度称为应力。在应变过程中，腓肠肌内含有籽骨的周缘纤维所受的应力增加，易受磨损。足部的剧烈跖屈、伸运动或在膝关节退行性变基础上短期内过多的运动以及慢性积累伤而致腓肠肌滑动时与籽骨摩擦增多。长时期劳损或急性损伤，部分肌纤维肿胀，弹性减低，不能适应膝关节的过伸、单腿支撑等动作，而出现膝关节疼痛。腓肠肌内侧头的腱膜相接处前方有一滑囊，该囊又与膝关节邻近的关节囊相通，所以腓肠肌内侧头损伤必然牵拉滑膜囊和膝关节囊引起膝关节痛。手法治疗的机制可能是通过皮外的挤压而产生对血管的挤压，促进了血液的流动；同时由于手法的作用提高了肢体的温度，改变了血液流变学性质，降低了全血黏滞性，有利于血液的流动。同时手法提高了单位时间内通过血管的血流量，为组织的代谢提供足够的营养和氧气，并清除有害的代谢产物，带走炎性物质，说明手法能有效减轻膝关节股性关节炎疼痛的机制。
正常膝关节有10°左右的生理性膝外翻。在膝关节负重时，由于生理性膝外翻产生一个使膝关节内侧间隙增宽的横向分力，使生理性膝外翻加大。正常情况下，由膝内侧副韧带承受这个分力，为防止膝关节外翻脱位，这个横向分力随生理性外翻增大而增大。在反复横向分力的作用下，导致了膝内侧副韧带的慢性劳损，局部首先表现为损伤性炎性反应，进而使损伤处发生粘连、纤维变性。通过快速屈膝、伸筋、牵拉股四头肌和髌腱，弹、拨、揉、按膝关节周围软组织，能够有效地松解膝关节周围软组织的粘连，缓解膝关节软组织的挛缩紧张状态，改善膝部肌肉肌腱的肌力，恢复膝关节的应力及张力平衡，从而减轻或消除因“力学平衡失调”而引发的膝关节病症。
《素问·血气行志》中说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”整复手法可以通过力学的直接作用来纠正筋出槽、骨错缝，达到理筋整复的目的，适当的被动运动手法可以起到松解粘连，滑利关节的作用。本案患者针对其伸屈功能障碍，采用以叶氏活血舒筋手法为主的屈伸方法进行治疗。先行放松手法5min，然后术者一手握患膝髌骨，一手握患侧踝部尽力使膝关节屈曲；嘱患者主动伸屈膝关节，由过屈位到过伸位2～3次，患侧足一直与床面接触，之后术者以握膝手为支点，握踝手为动点，快速过屈过伸膝关节1～2次，在患者刚刚感到膝关节微痛时治疗手法结束，最后行5min结束放松手法（图42－3，图42－4）。第一次治疗后及最后一次治疗后的膝关节活动角度有明显改善（图42－5，图42－6）。总之，积极治疗症状性膝关节骨关节炎，高度个体化地综合运用治疗方法才可获得较为满意的效果。
图42－3 左膝关节主动屈曲并手法达到过屈
图42－4 左膝关节主动伸直并手法达到过伸
图42－5 左膝关节侧位照第一次手法结束后的关节活动度
图42－6 左膝关节侧位照最后一次手法结束后的关节活动度
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